Klinična predstavitev (znaki in simptomi). V skladu s patofiziološkimi značilnostmi klinike bolezni mieloma so značilni simptomi poškodb naslednjih sistemov: kosti, hematopoeze, metabolizma, sečil. Glede na razširjenost tistih ali drugih značilnosti bolezni je bilo predlagano (GA Alekseev), da se ločijo naslednje klinične oblike mieloma: osalgična, anemična, ledvična, febrilna, levkemična. Klinične različice multiplega mieloma se lahko kombinirajo ali izmenjujejo.
Spremembe v kosteh so povezane z mehanskim vzorcem, ki ga povzročajo rasti mieloma v kostnem tkivu. Te spremembe so najbolj intenzivne pri nodularni obliki mieloma. Prizadete so ravne in kratke kosti (lobanja, prsnica, rebra, vretenci in epifize dolgih kosti), ki vsebujejo aktivni rdeči kostni mozeg. Bolečine v kosteh so lahko v začetnem obdobju blage. V prihodnosti postanejo bolj intenzivni. Nenaden pojav ostrih bolečin v katerem koli delu okostja, ki kaže na vpletenost pokostnice v destruktivni proces, je pogosto pred ali spremlja zlom kosti. Najpogosteje so bolečine lokalizirane v ledveno-križnem delu hrbtenice ali v prsih, zaradi česar pacienti mirujejo, da se izognejo najmanjšemu gibanju. Uničenje vretenc in reber vodi do deformacije prsnega koša. Pogosto opazimo pojave kompresije hrbtenjače: paraplegija in disfunkcija medeničnih organov. Zelo značilni so rentgenski podatki kosti, zlasti slika "puščajoče lobanje". Neposreden rezultat poškodbe kosti je kršitev metabolizma kalcija, predvsem izguba kalcijevih kamnov v ledvicah.
Spremembe v presnovi beljakovin se izražajo v hiperproteinemiji (do 10-15% in več beljakovin) s pojavom patoloških beljakovinskih teles - paraproteinov. Hiperproteinemija povzroča močno pospešen ROE, značilen za mielom, in doseže 70-80 mm na uro. Tipičen simptom multiplega mieloma, ki ga povzroča hiperproteinemija, je tudi avtoaglutinacija eritrocitov, ki jo zaznamo v števnici in na običajnih krvnih vzorcih..
Elektroforetske študije krvne plazme v večini primerov multiplega mieloma razkrijejo prisotnost dobro izraženega ozkega, homogenega pasu, ki se najpogosteje nahaja na območju β, ү ali med β in ү (označeno z „M“), ki ga običajno ni mogoče najti (slika 9). Pogosto pri multipli mielomi odkrijemo krioglobulin - poseben patološki protein, ki se obori pri nizkih temperaturah (4 °) in se ponovno raztopi, ko se dvigne na temperaturo človeškega telesa (37 °).
Slika: 9. Elektroferogrami seruma zdrave osebe in bolnikov z multiplim mielomom: 1 - normalen elektroferogram; 2 - mielom s hitro premikajočo se patološko frakcijo gama-globulina ("M"), ki se nahaja med β in ү; 3 - "ү-mielom"; 4 - "β-mielom".
Patološka beljakovinska telesa, ki jih najdemo v mielomu, vključujejo Bens-Jonesove mikromolekularne beljakovine (glej Bens-Jonesov protein). Beljakovine Bens-Jones, tako kot drugi paraproteini, veljajo za poseben produkt izločanja plazemskih celic. Zaradi nizke molekulske mase (37.000–42.000) beljakovine Bence-Jones prehajajo skozi ledvični filter in jih pogosto najdemo v urinu bolnikov z multiplim mielomom (glede na elektroforezo beljakovin v urinu).
Kvantitativni in kvalitativni premiki v beljakovinski sliki krvi in urina v mielomu odražajo stopnjo hiperplazije in proliferativne aktivnosti celic mieloma.
Spremembe ledvic pri multipli mielomi so sekundarne. Patogenetično je mielomska nefropatija ("mielomska ledvica") povezana predvsem s prehodom skozi ledvični filter patoloških beljakovinskih teles, ki nastanejo kot posledica specifične sekrecijske aktivnosti celic mieloma. Tako je mielomska nefropatija resnična "nefroza odvajanja". Klinično je zanjo značilna proteinurija (glej) v odsotnosti hematurije, edema, hipertenzije in retinopatije. V prihodnosti se razvije slika ledvične odpovedi: oligurija z nizko specifično težo urina in progresivna azotemija s simptomi uremije, vse do razvoja fibrinoznega perikarditisa in kome, ki se konča s smrtjo. Razlog za razvoj uremije (glej) pri mielomu niso toliko spremembe v glomerularnem aparatu, kot kršitev uriniranja skozi tubule, dobesedno zamašene z beljakovinskimi masami (slika 10). Zmanjšajo ledvično filtracijo pri mielomu lahko tudi zunaj ledvični dejavniki, kot sta arterijska hipotenzija in hiperonkija v plazmi (zaradi hiperproteinemije). Ti dejavniki lahko ob obstrukciji ledvičnih tubulov s patološkimi beljakovinami privedejo do hude oligurije do popolne anurije..
Slika: 10. Paraproteinemična nefroza pri multipli mielomi: skleroza in infiltracija okroglih celic (1) ledvični intersticij; lumeni tubulov so raztegnjeni, napolnjeni z beljakovinskimi masami (2), epitelij je atrofičen; 3 - regeneracija epitelija zvitih tubulov.
Slika: 11. Levkemična mielomatoza ("levkemija plazemskih celic"). Veliko število plazmomijelomskih celic (1) v periferni krvi.
Hemopoeza kostnega mozga pri mielomu odraža obseg širjenja patološkega procesa. Kostni mozeg kaže širok spekter sprememb - od ohranjene hematopoeze z majhnim številom mielomskih celic do popolne nadomestitve hematopoetskega parenhima z elementi mieloma. Bolezni krvi so odvisne od stopnje prizadetosti kostnega mozga. Zato so pri nodularni obliki in zlasti pri samotnih mielomih spremembe v krvi v začetni fazi razvoja bolezni lahko odsotne. Le v povezavi s posploševanjem procesa ali v primeru razpršene oblike mielomske bolezni večino aktivnega kostnega mozga nadomestijo elementi mieloma in razvije se slika progresivne anemije. Anemija je normokromna s težnjo k makrocitozi eritrocitov in odporna na zdravljenje z antianemičnimi sredstvi.
Za belo kri v mielomu je značilna zmerno izražena levkopenija z granulocitopenijo, včasih s premikom v levo v juvenilne oblike. V nekaterih primerih obstaja subleukemična krvna slika (levkocitoza do 15.000–20.000 s premikom v levo do promielocitov) s pojavom mielomskih celic in normoblastov v krvi. Takšna krvna slika, ki se razvije na zadnji stopnji bolezni, ima neugodno prognostično vrednost, ki napoveduje bližnji smrtni izid..
Levkemično obliko mieloma je treba ločiti od subleukemične krvne slike, značilne za končno obdobje mieloma, za katero je značilna slika "levkemije plazemskih celic" (slika 11) in jo opazimo pri razpršeni retikuloplazmacitozi, pa tudi pri tistih plazmocitozah, kjer je postopek skupaj s kostnim mozgom močno razširjen v jetrih, vranici, bezgavkah.
Število trombocitov je običajno nekoliko zmanjšano; v primerih popolne poškodbe kostnega mozga z izginotjem megakariocitov se razvije ostra trombocitopenija, zapletena s hemoragično diatezo.
Krvavitev pri multiplem mielomu je v glavnem povezana s trombocitopenijo in motnjami krvavitve. Znano vlogo pri nastanku hemoragičnih pojavov v mielomu pripisujejo dejavniku hiperproteinemije. Menijo, da patološki globulini vežejo kalcijeve ione in s tem motijo pretvorbo fibrinogena v fibrin. Pomembna je tudi poškodba jeter, ki vodi do kršitve protrombina in fibrinogeneze.
Potek mieloma je počasen in nenehno napreduje. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov (od prvih kliničnih simptomov) od 2 do 4 let, v nekaterih primerih do 8-10 let ali več.
Multipli mielom je maligna bolezen krvi, pri kateri nastane prevelika količina okvarjenih plazemskih celic (vrsta belih krvnih celic), kar povzroči poškodbe kostnega mozga, kosti, ledvic in motnje imunskega sistema.
Poškodovane plazemske celice lahko tvorijo tumorje, ki se običajno nahajajo v kosteh. Če je samo en tumor, se imenuje en sam plazmocitom. Če je tumorjev več, govorimo o multiplem mielomu.
Mielom je dokaj redka bolezen, ki najpogosteje prizadene ljudi, starejše od 60 let. Bolniki, mlajši od 40 let, so izjemno redki. Ta bolezen je neozdravljiva, vendar sodobne metode zdravljenja omogočajo, da razvoj procesa ustavi za več let. Napoved bolezni je v veliki meri odvisna od stopnje začetka zdravljenja.
Rustitskyjeva bolezen, mielom, mielomatoza, retikuloplazmacitoza, generalizirani plazmocitom, Rustitsky-Kalerina bolezen.
Mielom plazemskih celic, Kahlerjeva bolezen, mielom.
Manifestacije mieloma so odvisne od aktivnosti procesa, v začetni fazi bolezni pa so lahko popolnoma odsotne. Znaki mieloma so nespecifični, to pomeni, da lahko iste simptome povzroči druga bolezen, zato lahko le zdravnik natančno ugotovi vzrok njihovega pojava. Glavni simptomi so:
Splošne informacije o bolezni
Kljub temu, da so glavne manifestacije bolezni povezane s poškodbami kosti, je mielom vrsta krvnega raka. V središču bolezni je poškodba plazemskih celic, različnih levkocitov. Tako kot vse druge krvne celice nastajajo v kostnem mozgu iz izvornih celic. Ta proces je sestavljen iz vrste zaporednih delitev, programiranih na ravni celične DNA, zaradi česar najprej nastanejo limfoidne matične celice, nato pa B-limfociti. B-limfociti so celice imunskega sistema, torej se borijo proti virusom in bakterijam, tujim v telesu. Končno zorenje B-limfocitov se zgodi zunaj kostnega mozga - v bezgavkah, vranici, timusu. Za to je potreben antigen - beljakovina tujega mikroorganizma. Ob stiku z antigenom se B-limfocit spremeni v plazemsko celico in začne izločati protitelesa - specifične beljakovine, ki uničujejo tuje celice. Vsak plazmocit izloča določeno vrsto protiteles, usmerjenih proti določenemu mikroorganizmu. Običajno oseba tvori potrebno, strogo nadzorovano število plazemskih celic..
Pri multipli mielomi je poškodovana DNA plazemskih celic. Telo kopiči presežek neuporabnih, spremenjenih plazemskih celic, ki jih imenujemo tudi mielociti. Te celice se kopičijo v kosteh, tvorijo tumorje in uničujejo kosti, proizvajajo pa tudi okvarjene monoklonske beljakovine ali Bens-Jonesove beljakovine. Te beljakovine se ne morejo boriti s tujimi celicami kot običajna protitelesa in se izločajo skozi ledvice. Uničenje kosti vodi do povečanja ravni kalcija v krvi, kar se kaže z žejo, zaprtjem, slabostjo. Povečane količine kalcija in beljakovin povzročajo poškodbe ledvic. Pojavi se zaviranje normalne hematopoeze in posledično se število eritrocitov in normalnih levkocitov zmanjša. Posledično se razvije anemija in odpornost telesa na okužbe se zmanjša..
Natančen vzrok patoloških sprememb v plazemskih celicah ni znan, vendar obstajajo dejavniki, ki povečujejo verjetnost multiplega mieloma.
Kdo je ogrožen?
Pogosto se mielom odkrije že pred pojavom simptomov med standardnim profilaktičnim pregledom. Spremembe rezultatov laboratorijskih preiskav omogočajo sum bolezni v začetni fazi. Nadaljnji pregled je odvisen od manifestacij bolezni.
Druge raziskovalne metode
Zdravljenje je odvisno od stopnje bolezni, vrste mieloma in splošnega stanja bolnika. V začetni fazi, dokler se ne pojavijo zunanji znaki in s počasnim napredovanjem bolezni, se lahko zdravljenje preloži. Vendar je treba bolnika redno pregledovati, da spremlja razvoj bolezni. Ob prvih simptomih je treba začeti zdravljenje.
Posebnega preprečevanja multiplega mieloma ni.
Priporočene analize
Multipli mielom (imenovan tudi mielom) je vrsta hemoblastoze, za katero je značilno neomejeno razmnoževanje patološkega klona B-limfocitov, ki proizvaja spremenjene imunoglobuline - paraproteine.
Večkratni mielom predstavlja 13% vseh hemoblastoz in 1% števila malignih tumorjev. V Ruski federaciji na leto zboli približno 2000 ljudi in približno enako število umre..
V Rusiji je starostna mediana pojavnosti multiplega mieloma 65 let (na svetu - 75 let). Pogostnost se s starostjo povečuje: če ni več kot 3% bolnikov, mlajših od 40 let, je 37% starih 75 let in več. Možnost, da zbolite pri 80 letih, je desetkrat večja kot pri 50 letih.
S starostjo predhodniki B-limfocitov kopičijo kromosomske spremembe - onkogene mutacije. V tem primeru celice izgubijo sposobnost naravnega odmiranja, vendar ohranijo sposobnost delitve in zorenja (diferenciacije). Poleg tega proces delitve postane aktiven in preneha spoštovati regulativne sisteme telesa. Kloni tumorjev napolnijo kostni mozeg, uničijo kostno snov, kar povzroči bolečino in patološke zlome. Namesto običajnih imunoglobulinov spremenjene celice sintetizirajo paraproteine, patološke globuline, ki povzročajo poškodbe vseh organov in sistemov. Prekomerno visoka raven beljakovin v krvi uniči ledvične membrane, kar opazimo pri več kot polovici vseh primerov multiplega mieloma.
V prvi fazi se bolezen razvije asimptomatsko in jo po naključju odkrijemo med preventivnimi pregledi (10–20% vseh na novo diagnosticiranih bolnikov). Sumite lahko na težavo s spremembami, kot so:
V tej fazi razvoja bolezni vrednosti krvnih preiskav za mielom ostajajo normalne in število plazemskih celic v kostnem mozgu se še ni spremenilo. Telo lahko ostane v tem stanju 10-15 let..
Ko tumorski klon raste, se razvijejo simptomi multiplega mieloma.
Značilni znaki so:
Toda za klinično sliko so značilne različne manifestacije, zato so možni tudi drugi sindromi..
Razmnožujejo se tumorske celice napolnijo kostni mozeg in rastejo v kostnem tkivu. Da sprostijo prostor "zase", proizvajajo dejavnik, ki aktivira osteoklaste - snovi, ki povečujejo aktivnost osteoklastov - posebne celice, ki uničujejo kostno tkivo. Celice, ki tvorijo kosti - osteoblasti - nasprotno, so inhibirane. Običajno v kosteh obstaja dinamično ravnovesje med uničenjem "ostarelih" tkiv in nastankom novih; v primeru mieloma se premakne proti uničenju.
Kaže se z bolečino v kosteh (pri 70% bolnikov), njihovo povečano krhkost - patološki zlomi. Na reentgenogramu se pojavijo znaki difuzne osteoporoze, v ravnih kosteh (vključno z lobanjo) so možne zaobljene okvare s premerom 2 - 5 cm. Poraz vretenc povzroči njihovo sploščenost, spremembo oblike. Rentgenske spremembe najdemo pri 80% bolnikov.
Neposredna posledica resorpcije kosti (resorpcije) je zvišanje ravni kalcija v krvi. Presežek tega mieroelementa povzroča naslednje simptome:
Če se raven kalcija dvigne na 3,7 mmol / l, je potrebna nujna oskrba. Pri vrednostih 4,5 in več se razvijeta koma in srčni zastoj.
Patološki klon izpodrine normalne celice kostnega mozga in "prestreže" vire iz hematopoeze. Poleg tega se hematopoeza poslabša zaradi razvoja ledvične odpovedi. Kot rezultat se tvori pancitopenija:
Zaradi patoloških globulinov, ki jih sintetizirajo spremenjene celice, se skupna beljakovina v krvi poveča: s hitrostjo 64-83 g / l lahko kazalniki v analizi mieloma dosežejo 150-180 g / l. Hkrati se količina gama globulina zmanjša in pojavi se m-frakcija, ki jo proizvaja tumorski klon.
Presežek beljakovin povzroči povečanje ESR in spontano aglutinacijo (adhezijo) eritrocitov. Telo se poskuša znebiti odvečne snovi v urinu - pojavi se trajna proteinurija: na dan se sprosti od 1 do 10 gramov beljakovin (običajno ne sme biti v urinu).
Klinično se te spremembe kažejo s sindromom visoke viskoznosti krvi..
Krvni obtok je oslabljen, kar se kaže v spremembah v večini organov in sistemov:
Opaženo je pri 50-90% bolnikov. Vzroki za pojav:
Vse to prej ali slej povzroči razvoj ledvične odpovedi. Toda njegovi simptomi pri multipli mielomi so posebni: kronična ledvična odpoved ne povzroča hipertenzije in edema. Hkrati se povečujejo pojavi splošne zastrupitve in raven kreatinina v krvi narašča - kazalnik> 173 μmol / l se šteje za klinično pomembnega..
Klon tumorja prodre v vse organe, se razmnoži in moti njihovo delo. Najprej trpijo jetra in vranica: povečajo se, pojavijo se znaki odpovedi jeter.
Poškodba centralnega živčnega sistema in perifernih živcev vodi do:
Znake stiskanja hrbtenjače zaradi zloma vretenca ali stiskanja z rastočim tumorjem najdemo pri približno ⅓ bolnikov.
Klon tumorja ne more proizvajati normalnih imunoglobulinov, zato je obrambna sposobnost telesa oslabljena.
Glavna metoda za diagnosticiranje mieloma je sternalna punkcija. Diagnoza se potrdi, če je v točkah kostnega mozga več kot 10% tumorskih plazemskih celic.
Elektroforeza sirotkinih beljakovin zazna M-beljakovine (monoklonski protein).
Tretje diagnostično merilo je disfunkcija organov in tkiv. Za lažje zapomnitev se uporablja okrajšava CRAB:
C - kalcij - hiperkalciemija> 2,75 mmol / l;
R - Ledvice - poškodba ledvic, ki se kaže v ravni kreatinina> 173 μmol / L;
A - Anemija - zdravljenje hemoglobina
Asimptomatski mielom ni priporočljiv za zdravljenje. Specifična terapija je predpisana, ko se pojavijo laboratorijske spremembe, opisane v prejšnjem poglavju. Kemoterapija z velikimi odmerki, ki se uporablja za zdravljenje multiplega mieloma, ima sama po sebi številne resne neželene učinke, ki so glede na starost bolnika lahko usodni..
Zato se v skladu z nacionalnimi kliničnimi smernicami iz leta 2016 zdravljenje z velikimi odmerki uporablja za zdravljenje bolnikov, mlajših od 65 let, katerih splošno stanje omogoča uporabo te metode..
Če ima bolnik hude sočasne bolezni ali je starejši od 65 let, se uporabljajo zdravila za ciljno terapijo. Od danes registrirano v Rusiji:
Posebne sheme in odmerke predpiše zdravnik.
Po tečaju kemoterapije ali ciljne terapije je priporočljiva presaditev kostnega mozga. Prej se je ta operacija štela za dvovrstično metodo, ki je bila predpisana, kadar je bilo standardno zdravljenje neučinkovito, vendar je v zadnjih priporočilih priporočljivo presaditev krvotvornih matičnih celic kot prvo vrstico, pod pogojem, da se pri bolnikih, starejših od 70 let, tveganje smrtnosti zaradi presaditve poveča na 8%.
Avtotransplantacija se izvaja z lastnimi pacientovimi celicami, zbranimi iz periferne krvi (uporaba punktata kostnega mozga ni priporočljiva). En postopek pogosto ni dovolj, nato se v šestih mesecih izvede druga presaditev - ta shema se imenuje tandemska presaditev.
Alogena presaditev (presaditev donatorskih celic) se uporablja izredno redko - tako zaradi težav z iskanjem darovalca kot zaradi velikega tveganja za zaplete.
Kot podporna terapija se uporablja:
Napoved je odvisna od genetskih značilnosti mieloma v krvi, stopnje bolezni in splošnega stanja bolnika. Mediana preživetja je približno 3 leta.
Multipli mielom je maligna proliferacija zrelih diferenciranih plazemskih celic, ki jo spremlja povečana proizvodnja monoklonskih imunoglobulinov, infiltracija kostnega mozga, osteoliza in imunska pomanjkljivost. Multipli mielom se pojavi pri bolečinah v kosteh, spontanih zlomih, razvoju amiloidoze, polinevropatije, nefropatije in kronične ledvične odpovedi, hemoragične diateze. Diagnozo mieloma potrjujejo rentgenski podatki skeleta, zapletene laboratorijske študije, biopsija kostnega mozga in trepanobiopsija. V primeru mieloma se izvede mono- ali polikemoterapija, radioterapija, avtotransplantacija kostnega mozga, odstranjevanje plazmocitoma, simptomatsko in paliativno zdravljenje.
Multipli mielom (bolezen Rustitsky-Kalera, plazmocitom, multipli mielom) je bolezen iz skupine kroničnih mieloblastnih levkemij s poškodbami limfoplazmocitnih serij hematopoeze, kar vodi do kopičenja nenormalnih imunoglobulinov iste vrste v krvi, oslabljene humoralne imunosti in uničenja kostnega tkiva. Za multipli mielom je značilen nizek proliferativni potencial tumorskih celic, ki prizadene predvsem kostni mozeg in kosti, redkeje - bezgavke in limfoidno tkivo črevesja, vranice, ledvic in drugih organov.
Mielom predstavlja do 10% primerov hemoblastoze. Incidenca mieloma je v povprečju 2-4 primerov na 100 tisoč prebivalcev in se s starostjo povečuje. Bolniki, starejši od 40 let, so praviloma bolni, otroci - v izjemno redkih primerih. Predstavniki črne rase in moški so bolj dovzetni za mielom.
Glede na vrsto in razširjenost tumorskega infiltrata ločimo lokalno nodularno obliko (samotni plazmocitom) in generalizirani (multipli mielom). Plazmacitom pogosteje ima kostno, manj pogosto zunajkostno (ekstramedularno) lokalizacijo. Kostni plazmacitom se pojavi kot en sam fokus osteolize brez infiltracije plazemskih celic v kostni mozeg; mehko tkivo - tumorska lezija limfoidnega tkiva.
Multipli mielom je pogostejši in prizadene rdeči kostni mozeg ravnih kosti, hrbtenice in proksimalnih dolgih kosti. Razdeljen je na več nodularne, difuzno nodularne in difuzne oblike. Ob upoštevanju značilnosti mielomskih celic ločimo plazmocitni, plazmablastični in slabo diferencirani (polimorfno-celični in drobnocelični) mielom. Celice mieloma prekomerno izločajo imunoglobuline istega razreda, njihove lahke in težke verige (paraproteini). V zvezi s tem obstajajo imunokemične različice mieloma: G-, A-, M-, D-, E- mielom, Bens-Jonesov mielom, neizločanje mieloma.
Glede na klinične in laboratorijske znake se določijo 3 stopnje mieloma: I - z majhno maso tumorja, II - s povprečno maso tumorja, III - z veliko maso tumorja.
Vzroki za mielom niso jasni. Pogosto se določijo kromosomske aberacije različnih vrst. Obstaja dedna nagnjenost k razvoju mieloma. Porast obolevnosti je povezan z vplivom radioaktivnega sevanja, kemičnih in fizikalnih rakotvornih snovi. Multipli mielom pogosto odkrijemo pri ljudeh, ki so v stiku z naftnimi proizvodi, pa tudi pri usnjarjih, tesarjih, kmetovalci.
Degeneracija celic limfoidne linije v mielom se začne v procesu diferenciacije zrelih B-limfocitov na ravni proplazmacitov in jo spremlja stimulacija določenega njihovega klona. Rastni faktor mielomskih celic je interlevkin-6. V mielomu najdemo različne stopnje zrelosti plazmocitov z netipičnimi značilnostmi, ki se od običajnih razlikujejo po veliki velikosti (> 40 μm), bledi obarvanosti, večjedrnosti (pogosto 3-5 jeder) in prisotnosti nukleolov, nenadzorovane delitve in dolge življenjske dobe..
Širjenje mielomskega tkiva v kostnem mozgu vodi do uničenja hematopoetskega tkiva, zaviranja normalne rasti limfo- in mielopoeze. Število eritrocitov, levkocitov in trombocitov v krvi se zmanjša. Celice mieloma zaradi močnega zmanjšanja sinteze in hitrega uničenja običajnih protiteles ne morejo v celoti izvajati imunske funkcije. Tumorski dejavniki deaktivirajo nevtrofilce, zmanjšajo raven lizocima in motijo funkcije komplementa.
Lokalno uničenje kosti je povezano z nadomestitvijo normalnega kostnega tkiva s proliferacijo celic mieloma in stimulacijo osteoklastov s citokini. Okoli tumorja nastanejo žarišča raztapljanja kostnega tkiva (osteoliza) brez con osteogeneze. Kosti se zmehčajo, postanejo krhke, v kri se sprosti znatna količina kalcija. Paraproteini, ki vstopijo v krvni obtok, se delno odlagajo v različnih organih (srce, pljuča, prebavila, dermis, okoli sklepov) v obliki amiloida.
Multipli mielom v predkliničnem obdobju poteka brez pritožb zaradi slabega počutja in ga je mogoče odkriti le z laboratorijskim testom krvi. Simptome mieloma povzročajo plazmocitoza kosti, osteoporoza in osteoliza, imunopatija, okvarjena ledvična funkcija, spremembe kakovosti in reološke značilnosti krvi.
Običajno se multipli mielom začne manifestirati kot bolečina v rebrih, prsnici, hrbtenici, ključnicah, nadlahtnici, medeničnih in stegneničnih kosteh, ki se spontano pojavijo med gibanjem in palpacijo. Možni spontani zlomi, kompresijski zlomi prsnega in ledvenega dela hrbtenice, ki vodijo do skrajšane rasti, stiskanja hrbtenjače, ki jo spremljajo radikularne bolečine, oslabljena občutljivost in gibljivost črevesja, mehurja, paraplegija.
Ameloidoza mieloma se kaže s poškodbami različnih organov (srca, ledvic, jezika, prebavil), roženice očesa, sklepov, usnjice in jo spremljajo tahikardija, srčna in ledvična odpoved, makroglosija, dispepsija, distrofija roženice, deformacija sklepov, kožni infiltrati, polinevropatija. Hiperkalciemija se razvije pri hudem ali končnem stadiju mieloma in jo spremljajo poliurija, slabost in bruhanje, dehidracija, mišična oslabelost, letargija, zaspanost, psihotične motnje in včasih koma.
Pogosta manifestacija bolezni je mielomska nefropatija s trajno proteinurijo, cilindrurijo. Odpoved ledvic je lahko povezana z razvojem nefrokalcinoze, pa tudi z AL-amiloidozo, hiperurikemijo, pogostimi okužbami sečil, prekomerno proizvodnjo beljakovin Bens-Jones, kar povzroči poškodbe ledvičnih tubulov. Z multiplim mielomom se lahko razvije Fanconijev sindrom - ledvična acidoza z okvarjeno koncentracijo in zakisljevanjem urina, izguba glukoze in aminokislin.
Večkratni mielom spremlja anemija in zmanjšanje proizvodnje eritropoetina. Zaradi izrazite paraproteinemije se znatno poveča ESR (do 60-80 mm / h), poveča se viskoznost krvi in pride do kršitve mikrocirkulacije. Z mielomom se razvije stanje imunske pomanjkljivosti in občutljivost na bakterijske okužbe se poveča. Že v začetnem obdobju to vodi v razvoj pljučnice, pielonefritisa, ki ima v 75% primerov hud potek. Nalezljivi zapleti so med glavnimi neposrednimi vzroki smrtnosti zaradi mieloma.
Za sindrom hipokogulacije pri mielomu je značilna hemoragična diateza v obliki kapilarnih krvavitev (purpura) in podplutb, krvavitev iz sluznice dlesni, nosu, prebavnega trakta in maternice. Samotni plazmocitom se pojavi v zgodnejših letih, ima počasen razvoj, redko ga spremljajo poškodbe kostnega mozga, okostja, ledvic, paraproteinemija, anemija in hiperkalciemija.
Pri sumu na mielom se opravi temeljit fizični pregled, palpacija bolečih predelov kosti in mehkih tkiv, rentgen prsnega koša in skeleta, laboratorijski testi, aspiracijska biopsija kostnega mozga z mielogramom, trepanobiopsija. Poleg tega se določijo ravni kreatinina, elektrolitov, C-reaktivnega proteina, b2-mikroglobulina, LDH, IL-6 in indeksa proliferacije plazemskih celic. Izvede se citogenetska študija plazemskih celic, imunofenotipizacija mononuklearnih krvnih celic.
Pri multiplem mielomu opazimo hiperkalciemijo, zvišanje kreatinina, zmanjšanje Hb za 1%. Pri plazmocitozi> 30% ob odsotnosti simptomov in uničenja kosti (ali njene omejene narave) govorijo o počasni obliki bolezni.
Glavna diagnostična merila za mielom so netipična plazmatizacija kostnega mozga> 10-30%; histološki znaki plazmocitoma v trepanatu; prisotnost plazemskih celic v krvi, paraproteina v urinu in serumu; znaki osteolize ali generalizirane osteoporoze. Rentgen prsnega koša, lobanje in medenice potrjuje prisotnost lokalnih območij izgube kosti v ravnih kosteh.
Pomembna stopnja je diferenciacija mieloma z benigno monoklonsko gamopatijo neopredeljene geneze, Waldenstromovo makroglobulinemijo, kronično limfocitno levkemijo, ne-Hodgkinovim limfomom, primarno amiloidozo, kostnimi metastazami raka debelega črevesa, pljučnim rakom, osteodistrofijo itd..
Zdravljenje multiplega mieloma se začne takoj po preverjanju diagnoze, kar omogoča podaljšanje bolnikovega življenja in izboljšanje njegove kakovosti. Pri počasni obliki so možne taktike z dinamičnim opazovanjem, dokler se klinične manifestacije ne povečajo. Specifična terapija za multipli mielom se izvaja v primeru poškodbe ciljnih organov (tako imenovani CRAB - hiperkalciemija, ledvična odpoved, anemija, uničenje kosti).
Glavna metoda zdravljenja multiplega mieloma je dolgotrajna mono- ali polikemoterapija z imenovanjem alkilirajočih zdravil v kombinaciji z glukokortikoidi. Polikemoterapija je pogosteje indicirana za II, III stopnjo bolezni, I stopnjo Bens-Jonesove proteinmije, napredovanje kliničnih simptomov.
Po zdravljenju multiplega mieloma se recidivi pojavijo v enem letu, vsaka naslednja remisija je manj dosegljiva in krajša od prejšnje. Za podaljšanje remisije so običajno predpisani tečaji vzdrževanja zdravil z alfa-interferonom. Popolna remisija se doseže v največ 10% primerov.
Pri mladih bolnikih se v prvem letu odkrivanja mieloma po tečaju kemoterapije z velikimi odmerki opravi avtotransplantacija kostnega mozga ali matičnih celic krvi. Pri samotnem plazmocitomu se uporablja radioterapija, ki zagotavlja dolgoročno remisijo; če je neučinkovita, je predpisana kemoterapija, kirurška odstranitev tumorja.
Simptomatsko zdravljenje mieloma se zmanjša na korekcijo elektrolitskih motenj, kakovosti in reoloških parametrov krvi, hemostatično in ortopedsko zdravljenje. Paliativna oskrba lahko vključuje lajšanje bolečin, pulzno terapijo z glukokortikoidi, radioterapijo in preprečevanje nalezljivih zapletov.
Napoved mieloma je odvisna od stopnje bolezni, bolnikove starosti, laboratorijskih parametrov, stopnje ledvične odpovedi in kostnih lezij ter časa uvedbe zdravljenja. Samotni plazmocitom se pogosto ponovi s preoblikovanjem v multipli mielom. Najslabša prognoza za mielom III B je s povprečno pričakovano življenjsko dobo 15 mesecev. Na stopnji III A je 30 mesecev, na stopnjah II in I A, B pa 4,5-5 let. Za primarno odpornost na kemoterapijo je preživetje manj kot 1 leto.
Multipli mielom (MM) je klonska limfoproliferativna bolezen, katere morfološki substrat so maligne plazemske celice, ki proizvajajo monoklonski Ig.
Zanj je značilna zapletena in sinergijska interakcija tumorskih celic s stromo kostnega mozga (BM).
MM se nanaša na limfoidne počasi napredujoče tumorje B-celic z nizko stopnjo malignosti in predstavlja približno 10% hemoblastoze.
Prvi opis multiplega mieloma je dal T. Watson leta 1840, drugega, dobro dokumentiranega primera MM je dal S. Solly leta 1844. Incidenca multiplega mieloma v Evropi je 2,6-3,3 na 100.000 prebivalcev na leto. Starostna mediana je 65 let, čeprav je 35–10% bolnikov z MM mlajše od 60 let; pogosteje moški zbolijo.
Mikrookolje stromalnih celic BM igra pomembno vlogo pri rasti plazemskih tumorjev. Proizvajajo citokine in zagotavljajo pogoje za lokalno rast in diferenciacijo plazemskih celic.
Po D. Durie et al. Se celice mieloma razvijejo iz poznih perifernih celic B, ki se diferencirajo do stopnje plazmablastov ali spominskih celic in vrnejo v kostni mozeg, kjer pri interakciji s stromalnimi celicami preidejo v končno fazo zorenja v plazemske celice.
IL-6 ima posebno vlogo v procesu zorenja in diferenciacije tumorskega klona, ki povzroča proliferacijo in diferenciacijo ne le mielomskih celic, temveč tudi progenitornih celic patološkega klona in aktivira osteoklaste.
Z agresivnim potekom ali napredovanjem MM zaznamo visoko raven IL-6 v serumu in veliko število receptorjev IL-6 na površini plazemskih celic. Spodbujati proliferacijo plazemskih celic GM-CSF, IL1, IL-3, IL-5. Zavirajo rast plazemskih celic IL-2, IL-4, γ-interferon.
Klinične manifestacije multiplega mieloma povzročajo infiltracija plazemskih celic v kostni mozeg, kosti, širjenje ekstrabonecerebralnega tumorja in izločanje monoklonskega paraproteina.
Ena glavnih manifestacij bolezni je poškodba kosti. Ta postopek temelji na okrepljeni resorpciji kosti zaradi povečane aktivnosti osteoklastov in motenj v postopku prenove kosti..
Bolečine v kosteh so opažene pri 70% bolnikov, pogosteje v ravnih (rebra, hrbtenica), manj pogosto v cevastih kosteh zaradi prisotnosti osteodestrukcije in pojava spontanih zlomov. Rentgensko poškodbo kostnega tkiva odkrijemo v obliki generalizirane osteoporoze, posameznih ali več žarišč osteolize ali patoloških zlomov.
Približno 10% bolnikov razvije kompresijo hrbtenjače zaradi rasti tumorja iz vretenc v epiduralni prostor (prisotnost komponente mehkega tkiva). Patološki zlomi teles vretenc redko igrajo pomembno vlogo pri razvoju kompresije hrbtenjače.
Ob prvem obisku ima približno 60-70% bolnikov normocitno normokromno anemijo zaradi infiltracije kostnega mozga s celicami mieloma in v povezavi z zmanjšanjem proizvodnje eritropoetina zaradi poškodbe ledvic.
Povečanje ravni kalcija v krvnem serumu opazimo pri 10-30% bolnikov zaradi povečane resorpcije iz kosti. Klinično se to kaže z izgubo apetita, slabostjo, bruhanjem, zaprtjem, poliurijo, hipotenzijo, aritmijo. Hiperkalcemija vodi do poslabšanja koncentracije ledvic zaradi zmanjšanja reabsorpcije natrija in poslabšanega delovanja antidiuretičnega hormona.
Posledično se izguba natrija in vode poveča, razvije se hipokalemija. Poškodbe tubulov zaradi hiperkalciemije vodijo do nekroze in razvoja kronične ledvične odpovedi (CRF), kar poveča reabsorpcijo kalcija in je dodaten dejavnik pri razvoju hiperkalciemije.
Hepatomegalijo in splenomegalijo odkrijemo pri 5-15% bolnikov in sta v glavnem povezani z mielomcelularno proliferacijo. Načeloma se tumorski infiltrati lahko pojavijo v vseh organih, vendar se le redko kažejo klinično. Za sekundarne plazmocitome zaradi širjenja tumorja iz kosti lobanje so značilni vztrajni glavoboli. Periferno nevropatijo opazimo pri približno 15-20% bolnikov.
Odpoved ledvic je pogost zaplet MM, kar je najpomembnejši neželeni znak. Vzrok za njegov razvoj so poškodbe različnih struktur nefrona zaradi izločenega Ig ali njegovih fragmentov - lahkih verig (LC). Običajno se LC sintetizira v rahlem presežku in zlahka prehaja skozi glomerularni filter.
Več kot 90% jih je reabsorbiranih v proksimalnem tubulu, kjer se v lizosomih katabolizirajo in razgradijo do oligopeptidov in aminokislin. Pri MM lahko opazimo pretirano visoko koncentracijo beljakovin Bence-Jones v glomerularnem filtratu, ki presega možnost njegove vezave s kubulinskimi receptorji proksimalnega tubula, kar vodi do nadaljnjega povečanja koncentracije prostega LC v lumnu tubulov.
Ko pride do distalnega ledvičnega tubula, se LC veže na beljakovine Tamm-Horsfall in tvori proteinske odlitke. Prisotnost velikega števila LC lahko privede do rupture lizosomskih membran in sproščanja encimov v celico kubičnega epitelija ledvičnih tubulov..
Posledično se razvije akutna tubularna nekroza, ki je morfološka osnova akutne ledvične odpovedi (ARF). K nastanku akutne ledvične odpovedi pri MM prispevajo naslednji dejavniki: dehidracija, hiperkalciemija, vnos nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), zaviralci ACE, rentgenska kontrastna sredstva.
Druga povezava v razvoju mielomske nefropatije je vezava monoklonskih LC na glikoprotein Tamm-Horsfall. Nastali valj ovira distalni tubul z razvojem tubularne hidronefroze.
V 10-15% primerov se pri bolnikih z MM razvije amiloidoza, saj je glavna sestavina amiloidnih fibrilov lahke verige ali njihova spremenljiva območja s prevlado lahkih X-verig. Simptomi amiloidoze se razvijajo počasi in so po klinični predstavitvi podobni primarni amiloidozi.
Prisotnost amiloidoze pri bolnikih z multiplim mielomom lahko domnevamo ob prisotnosti makroglosije, hemoragičnega sindroma, srčnega popuščanja, sindroma karpalnega kanala in nefrotskega sindroma. Proizvodnja monoklonskih beljakovin z MM redko povzroči povečanje viskoznosti krvi (le, če je njegova raven nad 50 g / l).
Najpogosteje se sindrom hiperviskoznosti razvije z izločanjem paraproteinov A in G3-rane zaradi njihove nagnjenosti k polimerizaciji in se kaže v krvavitvah, retinopatijah, razširjenih mrežničnih žilah, nevroloških simptomih, zlasti pri razviti paraproteinemični komi.
Krvavitev je lahko povezana s trombocitopenijo, poslabšanjem adhezije trombocitov zaradi ovijanja trombocitov s paraproteinom in zaviranjem faktorjev strjevanja krvi z antikoagulanti, ki jih proizvajajo plazemske celice. Zaradi zmanjšanja proizvodnje normalnega Ig se zmanjša odpornost na bakterijske okužbe.
Povečanje stopnje sedimentacije eritrocitov (ESR) je zaznano v 70% primerov zaradi prisotnosti paraproteinov v krvnem serumu. Zmerna levkopenija je značilna za multipli mielom; granulocitopenija in trombocitopenija nista značilni in kažeta na poraz BM ali mielosupresijo po polikemoterapiji (PCT). Pri preučevanju punkcij kostnega mozga je opaziti specifično širjenje plazemskih celic; pri žariščnih lezijah je potrebna trepanobiopsija.
Med imunofenotipizacijo imajo plazemske celice fenotip CD38 +, CD138 +, pri nekaterih bolnikih CD10 +, zelo redko CD19 + in CD20 +. Ko bolezen napreduje, opazimo celice s fenotipom CD28 + in CD86 +. Celice v plazmi ne izražajo CD34. Izraz CD56 ni izražen v vseh primerih MM.
Za odkrivanje monoklonskih Ig so potrebne elektroforeza v serumskih beljakovinah, imunoelektroforeza in imunofiksacija. Paraproteinurija se odkrije pri 80% bolnikov v razmerju do / X 2: 1.
Glede na vrsto Ig, ki ga izločajo plazemske celice, ločimo naslednje vrste MM:
IgG mielom je "tipična" MM, diagnosticirana v 60-70% primerov primarnega multiplega mieloma. Zanj so značilni pogosti nalezljivi zapleti..
V 20% primerov diagnosticiramo mielom IgA. Značilnost prisotnosti simptomov in znakov zaradi hiperviskoznosti seruma zaradi težnje molekul IgA, da tvorijo dimere.
Za mielom IgD je značilen agresiven potek; moški v srednjih letih pogosteje zbolijo. Ekstramedularne lezije z mehko tkivno komponento so zelo pogoste. Pogosto so prizadete ledvice, ker se težke verige IgD stabilno vežejo na preveč sintetizirane nefrotoksične verige X.
Mielom IgE je redek, klinično agresiven in mladi moški pogosteje zbolijo. V približno 25% primerov opazimo levkemizacijo s povečanjem števila plazemskih celic v periferni krvi nad 20,0x10 9 / l.
Pri drugih vrstah MM preobrazba v levkemijo plazemskih celic ni pogosta, ponavadi preterminalna manifestacija neoplazije plazemskih celic.
Bolezen lahkih verig (Bens-Jonesov mielom) je agresivna različica MM, ki sintetizira samo lahke verige K ali X. Bolezen K-verige je dvakrat pogostejša od bolezni verige X. Serumske beljakovine so običajno v mejah normale. sekundarna poškodba ledvic povzroči glomerulno filtracijo lahkih verig.
Pri diagnosticiranju MM vodijo naslednja merila:
- prisotnost več kot 12% plazemskih celic v mielogramu in / ali infiltracija plazemskih celic v biopsiji prizadetega tkiva,
- monoklonski Ig z imunoelektroforezo (serumska vsebnost IgG več kot 35 g / l ali IgA več kot 20 g / l ali urina do - ali X-lahkih verig več kot 1,0 g / dan),
- prisotnost žarišč osteolize ali difuzne osteoporoze.
Diagnoza MM se ugotovi šele, ko se združita vsaj dva od teh treh glavnih kriterijev, je prisotnost prvega merila obvezna.
Če sumimo na multipli mielom, je treba razlikovati med tlenjem in simptomatskim MM. Tlijoči mielom se preveri, če je monoklonski Ig v serumu 30 g / L ali več in / ali plazemske celice v BM 10% ali več, vendar ni kliničnih simptomov ali poškodb organov, vključno z odsotnostjo žarišč osteolize.
Pri primarni amiloidozi, kolagenozi lahko opazimo plazmocitozo z zmerno paraproteinemijo; pri metastazah raka se pojavijo večkratne lezije kosti z infiltracijo kostnega mozga v plazemske celice in paraproteinemija.
Zahtevani obseg pregleda v primeru suma prisotnosti MM:
- zgodovina in fizični pregled,
- popolna krvna slika s številom trombocitov,
- elektroforeza serumskih in urinskih beljakovin z določitvijo skupnih beljakovin, količine, razreda in vrste Ig v serumu in / ali v dnevni količini urina,
- morfološki pregled kostnega mozga ali tumorskega tkiva,
- biokemični krvni test z določitvijo ravni kreatinina, sečnine, sečne kisline, B2-mikroglobulina, kalcija,
- RTG kosti okostja (ravne kosti, če obstaja klinika - preostale kosti).
Slikanje z magnetno resonanco (MRI) za sum kompresije hrbtenjače ali poškodbe hrbtenice.
Leta 1975 sta D. Durie in S. Salmon predlagala sistem uprizarjanja MM. Razvrstitev temelji na konceptu napredovanja tumorja in korelaciji med maso tumorja, določeno s proizvodnjo paraproteina, kliničnimi manifestacijami in prognozo pri bolnikih z multiplim mielomom..
Stopnja I: raven hemoglobina več kot 100 g / l, normalna raven kalcija v serumu, odsotnost osteodestrukcije ali prisotnost ene same lezije, raven IgG 70 g / l, IgA> 50 g / l, Bens-Jonesov protein z elektroforezo več kot 12 g / dan, c2 -mikroglobulin> 6 mg / l.
Dodatne stopnje:
A - kreatinin v serumu 170 μmol / l.
Leta 2005 je bil predlagan sistem za določanje MM ISS (International Stading System) MM ob upoštevanju ravni β2-mikroglobulina in serumskega albumina.
Stopnja I: B2 - mikroglobulin 35 g / l.
II. Stopnja: A - B2-mikroglobulin 3,5 mg / l, vendar 5,5 mg / l.
Sistem ISS se uporablja v ZDA, Evropi in Aziji in po napovedni učinkovitosti ni slabši od sistemov za uprizoritev D. Durie in S. Salmon pri bolnikih, mlajših od 65 let..
Pojavi se pri 2-4% bolnikov z MM. Tečaj je praktično asimptomatski. Stanje bolnikov je zadovoljivo, žarišč osteolize ni. Raven hemoglobina ni nižja od 100 g / l, vsebnost kalcija in kreatinina v normalnih mejah.
Nekateri bolniki že vrsto let nimajo znakov napredovanja. Signal za začetek terapije je pojav kliničnih simptomov, novih žarišč osteolize, zvišanje ravni paraproteina in povečanje proliferacijskega indeksa plazemskih celic..
V tej obliki ni poškodb kostnega mozga; paraprotein je odsoten ali pa ga zaznamo v nepomembnih količinah. Bolezen se pojavlja pri mlajših ljudeh v primerjavi z glavno skupino bolnikov. Ločite med plazmacitomom kosti in mehkim tkivom.
Osamljena žarišča v kosteh so pogosteje lokalizirana v vretencih in dolgih kosteh, z veliko pogostnostjo preoblikovanja v sistemski multipli mielom. Z lokalizacijo mehkih tkiv so pogosteje prizadeta zgornja dihala, vendar je možna kakršna koli poškodba organov. Učinkovitost terapije je s to možnostjo veliko večja.
Pri bolnikih z MM skoraj vedno zaznamo majhno količino plazemskih celic v periferni krvi. BM plazemske celice teh bolnikov izražajo CD56. Če njihovo število v krvnem testu preseže 20% in je njihovo absolutno število> 2,0 / 10/9 / L s fenotipom CD56-celic, potem se postavi diagnoza plazmoblastične levkemije (PL).
Razlikovati med primarno obliko PL, če je med primarno diagnozo odkrit visok odstotek plazemskih celic v periferni krvi, in sekundarno, kadar pride do levkemizacije v končni fazi bolezni.
Primarni PL je pogostejši v mlajših letih in ga pogosteje spremljata splenomegalija in limfadenopatija. Z njim opazimo trombocitozo, raven paraproteina je nižja, osteoliza je manj izrazita. Terapija primarnega in sekundarnega PL je neučinkovita.
Ko je diagnoza multipli mielom ugotovljena, se citostatična terapija ne začne v vseh primerih. V prisotnosti "tlečega" mieloma so upravičene taktike pričakovanja; v nekaterih primerih je v fazi I brez kliničnih manifestacij v odsotnosti zaznavnih žarišč osteolize in z nizko stopnjo paraproteina začetek zdravljenja mogoče prestaviti.
Ker je MM generalizirani tumor plazemskih celic, se za zdravljenje primarnih bolnikov uporablja naslednji algoritem.
Obstaja skupina bolnikov, ki lahko opravijo avtotransplantacijo hematopoetskih matičnih celic (HSCT). Uporaba režima VAD (vinkristin, doksorubicin, deksametazon) kot indukcijsko zdravljenje pred presaditvijo ni priporočljiva.
Najpogosteje uporabljeni indukcijski režim je talidomid / deksametazon (thal / dex), lenalidomid / deksametazon (len / dex), bortezomib / talidomid / deksametazon (VTD) ali drugi režimi indukcijske terapije na osnovi bortezomida (Velcade).
Leta 2004 so B. Barlogie in sod. objavil rezultate zdravljenja bolnikov s primarnim multiplim mielomom v fazi napredovanja po protokolu celotne terapije TT2.
Protokol vključuje naslednje faze:
- indukcija po režimih VAD (vinkristin, adriamicin, deksametazon),
- DCEP (deksametazon, ciklofosfamid, etopozid, platina),
- CAD (ciklofosfamid, adriamicin, deksametazon); po indukcijskem ciklusu se zberejo matične celice periferne krvi (PBC) in se da še en potek DCEP,
- dvojni (tandemski) TSSCB za mieloablacijo z melfalanom pred vsakim TSSCB,
- konsolidacija po presaditvi po shemi DPACE (deksametazon, platinol, adriamicin, ciklofosfamid, etopozid) vsake tri mesece v letu, pri čemer je deksametazon jemal 4 dni vsake 4 tedne,
- vzdrževalno zdravljenje z interferonom s kratkimi tečaji deksametazona vsake tri mesece.
V vseh fazah terapije so nekateri bolniki nenehno jemali talidomid po 100 mg / dan z nivojem trombocitov nad 100,0x10 9 / L, drugi del bolnikov pa talidomida sploh ni jemal, kar ni privedlo do razlike v celotnem preživetju v obeh skupinah.
Trenutno je najučinkovitejša metoda zdravljenja primarnih bolnikov z MM zdravljenje po protokolu celotne terapije TT3.
Protokol vključuje faze:
- indukcija na režimih VTD (Velcade, talidomid, deksametazon),
- PACE (cisplatin, doksorubicin, ciklofosfamid, etopozid);
dva indukcijska cikla se izvajata 8 tednov z vzorčenjem SCPC po prvem ciklu v odmerku 2,0x107 / kg pacientove teže,
- dvojni (tandemski) CSCT v primeru mieloablacije z melfalanom pred vsako CSCC v intervalu 2-6 mesecev po začetku zdravljenja,
- Konsolidacija po shemi VTD-PACE dvakrat: prvi cikel v obdobju 1,5-4 mesecev po prvi presaditvi; drugi - v obdobju 2-4 mesecev po prvem ciklusu, ko je bila raven trombocitov višja v intervalu med indukcijskimi poteki in PBMC, so bolniki jemali deksametazon v odmerku 20 mg / dan 1-4 dni vsake 3 tedne skupaj s talidomidom v odmerku 50 mg / dan neprekinjeno; po 1. in 2. ciklusu konsolidacije so bolniki jemali deksametazon v odmerku 20 mg / dan 1-4 dni vsake tri tedne s stalnim vnosom talidomida v odmerku 100 mg / dan;
- vzdrževalno zdravljenje se je začelo 1-4 mesece po drugem ciklu konsolidacije; VTD ciklusi so bili opravljeni vsakih 28 dni 1 leto (Velcade 1,0 mg / m SC na 1., 4., 8., 11. dan; talidomid 100 mg / dan neprekinjeno; deksametazon 20 mg / dan 1-4, 8-11 dnevi cikla); med 2. in 3. letom. TD cikli so bili opravljeni vsakih 28 dni (talidomid 100 mg vsak drugi dan, deksametazon 20 mg / dan 1-4 dni cikla).
Bolniki, ki ne morejo opraviti avto-HSCT, prejemajo standardno terapijo z alkilirajočimi sredstvi.
Najpogosteje se uporabljajo naslednji režimi polikemoterapije:
MAT protokol (izvaja se vsake 4 tedne):
melfalan 4 mg / m2 peroralno 1-7 dni,
prednizon 40 mg / m2 peroralno 1-7 dni,
talidomid 100 mg peroralno 1-28 dni.
Obstaja 6 tečajev. Vzdrževalno zdravljenje je talidomid v odmerku 100 mg. na dan neprekinjeno, dokler se ne razvije relaps ali odpornost na zdravila.
VMPT protokol (tečaj se ponovi vsakih 35 dni, skupaj se izvede 6 tečajev):
Velcade 1,3 mg / m2 IV / IV dnevi 1, 4, 15, 22,
melfalan 6 mg / m2 peroralno 1-5 dni,
prednizon 60 mg / m2 peroralno 1-5 dni,
50 mg talidomida peroralno na dan, neprekinjeno, brez prekinitve.
Protokol Ministrstva za naravne vire (tečaj se ponovi vsakih 28 dni, skupaj se izvede 9 tečajev):
melfalan 0,18 mg / kg peroralno 1-1 dni,
prednizon 2 mg / kg peroralno 1-1 dni,
lenalidomid (revlimid) 10 mg peroralno 1-21 dni.
Vzdrževalno zdravljenje - lenalidomid 10 mg / dan 1-21 dni vsake 4 tedne, dokler odpornost ali bolezen ne napreduje.
VMBCP protokol (M2) (tečaji se ponavljajo vsakih 35 dni, skupaj 6-8 tečajev):
vinkristin 1,4 mg / m2 IV prvi dan,
karmustin 1 mg / kg IV prvi dan,
ciklofosfamid 400 mg / m2 IV prvi dan,
melfalan 8 mg / m2 peroralno 1-7 dni,
prednizon 40 mg / m2 peroralno 1-7 dni.
VMCP protokol (ponovi se vsakih 21-28 dni):
vinkristin 1,0 mg / m2 IV prvi dan,
melfalan 6 mg / m2 peroralno 1-1 dni,
ciklofosfamid 125 mg / m2 IV IV 1-1 dni,
prednizon 60 mg / m2 peroralno 1-1 dni.
MM je zelo radiosenzibilen tumor, vendar se radioterapija (RT) kot neodvisna metoda redko uporablja - le v primeru plazmocitoma v odsotnosti M-komponente. Ni soglasja o tem, kateri skupni goriščni odmerek (SOD) je optimalen, lokalna radioterapija za namene anestezije ali na območjih suma zlomov cevastih kosti ob prisotnosti osteodestrukcije pa se uporablja v SOD 24-35 Gy.
Ko je hrbtenjača stisnjena, je SOD 24 Gy, pogosteje v kombinaciji s hormonsko terapijo. Med zapleti radioterapije sta dolgotrajna mielosupresija in radikularni sindrom nezaželena; v posameznih primerih je pri obsevanju prsne ali vratne hrbtenice možen razvoj spodnje parapareze. V primeru patoloških zlomov dolgih kosti se lahko izvede osteosinteza; za kompresijske zlome vretenc v vratnem in prsnem predelu - osteosinteza.
V zadnjih letih klinika uporablja bisfosfonate - Bonefos, Bondronate, Aredia. Ta zdravila zavirajo aktivnost osteoklastov, skrajšajo njihovo življenjsko dobo z aktiviranjem apoptoze. Posledično se intenzivnost osalgije zmanjša, zavre širjenje osteo-destrukcije in zmanjša se pogostost zlomov; znižana raven kalcija v krvi.
Za stiskanje hrbtenjače je RT glavno zdravljenje; dekompresijska laminektomija je razmeroma redka. Za preprečevanje kronične ledvične odpovedi se zdravijo okužbe sečil in pred začetkom PCT opravijo obsežno hidracijo; s hudo uremijo - hemodializa.
Plazmafereza se uporablja za sindrom hiperviskoznosti s hiperproteinemijo nad 130-140 g / l in s paraproteinemično komo. Pri globoki anemiji, transfuziji eritromase in v nekaterih primerih dajanju eritropoetina.