Rak želodca 4. stopnje z metastazami, odkritih pri bolniku, pomeni, da je tvorba tumorja dosegla zadnjo stopnjo svojega razvoja. Pogosteje je v tej fazi diagnoza že znana in zdravljenje ni uspelo preprečiti napredovanja bolezni. Vendar je treba razumeti, da četrta stopnja ne pomeni takojšnje smrti bolnika in z ustrezno terapijo se njegovo življenje lahko podaljša. Toda na tej stopnji želodčne bolezni ni več mogoče pozdraviti..
Nobene posebne razlage ni, zakaj se normalne celice želodčne sluznice začnejo nenormalno deliti. Obstajajo dejavniki tveganja, ki povečujejo možnosti za razvoj te patologije:
Zgodovina več dejavnikov znatno poveča tveganje za raka.
Zadnja stopnja raka želodca z metastazami je zelo agresivna, kar znatno moti bolnikovo kakovost življenja. Lokalni znaki vključujejo pogoste napade slabosti, bruhanja in hude bolečine v trebuhu. Prehranjevanje je težava za pacienta, saj vzporedno obstajajo simptomi, kot so nelagodje, riganje, napenjanje, prebavne motnje in odvajanje blata.
Metastaze v bezgavkah se kažejo v povečanju slednjih v velikosti, bolečini, oteklini na mestu lezij. Širjenje rakavih celic v jetra vodi do presnovnih motenj, pomanjkanja elementov v sledovih in vitaminov, ogroža ascites, zlatenico in vensko insuficienco. Metastaze se zaznajo tudi v vranici, možganih, kosteh, kar določa ustrezne simptome teh organov.
Onkologijo pri 4 stopinjah vedno spremlja kršitev splošnega stanja. Simptomi vključujejo šibkost, slabo počutje, izgubo apetita in dramatično izgubo teže. Telesna temperatura se občasno dvigne na subfebrilne vrednosti kot reakcija na zastrupitev telesa s produkti presnove tumorja. In tudi razvije se depresija, apatija, nestabilnost razpoloženja.
Objektivni pregled bolnika razkrije bledico kože, otekle bezgavke, obloge na jeziku in slab zadah. Če je rak dosegel znatno velikost, ga lahko začutimo s površinsko palpacijo trebuha. Laboratorijske metode vključujejo:
Za potrditev diagnoze se odvzame kri, v kateri iščejo odstopanja od norme v ravni eritrocitov, prisotnosti patološkega proteina itd..
Zdravljenje raka želodca pri 4 stopinjah zahteva operativno metodo terapije le, če je indicirano. Operacije bolnika ne morejo razbremeniti te patologije, temveč le za izboljšanje stanja. Paliativni posegi se izvajajo s pomembnim sindromom bolečine, ki se ne odziva na konzervativno zdravljenje. Del tumorja se odstrani, da se zmanjša učinek rakavih celic na telo. In tudi zateči k odstranitvi gastrostome s popolno poškodbo želodca in širjenjem metastaz.
Takoj po odkritju novotvorbe je treba rak želodca 4. stopnje zdraviti s kemoterapijo. Citostatična sredstva pomagajo preprečiti nadaljnje širjenje metastaz po telesu, zmanjšajo velikost tumorja in ublažijo simptome. Pacient se dolgotrajno zdravi s kemoterapijo, ki izčrpa telo, zato so predpisana vitaminska sredstva, imunostimulansi, elementi v sledovih, minerali in zdravila za razstrupljanje.
Pričakovana življenjska doba je odvisna od številnih dejavnikov, kot so: število patogenih žarišč, velikost tumorja, lokalizacija metastaz in njihove značilnosti. Ob ustrezni terapiji rak stopnje 4 le malo vpliva na življenje. Toda bolniki ne umrejo zaradi novotvorbe, temveč zaradi tistih zapletov pred smrtjo, ki jih povzroči, to je črevesna obstrukcija, akutna odpoved jeter ali dihanja. Čas njihovega razvoja je odvisen od diagnostičnih ukrepov in pravilnega zdravljenja..
Petletna stopnja preživetja raka na želodcu 4. stopnje je 20%. V tujih državah je napoved 40% življenja v 5 letih, saj uporabljajo bolj agresivne in visokotehnološke metode terapije. V vsakem primeru je nemogoče reči, koliko časa je še ostalo. Ljudje že dolgo živijo z rakom, če uporabijo vsa potrebna zdravljenja.
Spletna stran založbe "Media Sphere"
vsebuje gradivo, namenjeno izključno zdravstvenim delavcem.
Z zaprtjem tega sporočila potrjujete, da ste potrjeni
zdravstveni delavec ali študent zdravstvene ustanove.
Profesionalna klepetalnica za anesteziologe-oživljalnike v Moskvi ponuja dostop do nenehno posodobljene knjižnice gradiva, povezanega s COVID-19. Knjižnica se dnevno posodablja s prizadevanji mednarodne skupnosti zdravnikov, ki trenutno delajo na epidemičnih območjih, in vključuje delovno gradivo za podporo pacientom in organizacijo dela bolnišnic.
Gradivo izberejo zdravniki in prevedejo prevajalci prostovoljci:
Običajne telesne celice izgubijo sposobnost diferenciacije in postanejo netipične. Obstaja kršitev strukture tkiv, maligne celice se hitro delijo, tumor začne rasti v okoliška tkiva. Ko so v limfnih ali krvnih žilah, se maligne celice razširijo po telesu. Ko se netipična celica ustavi pod vplivom dejavnikov v organu ali posodah, se začne deliti, se spremeni v tumor in sčasoma zrastejo okoliška tkiva - tako primarni tumor metastazira in razvije sekundarna žarišča raka.
Onkološki oddelek bolnišnice Yusupov uporablja inovativne metode zdravljenja raka, strokovnjaki klinike so se strokovno izkazali pri zdravljenju kožnih novotvorb, raka dojk, raka jajčnikov, črevesja in organov prebavnega sistema. Strokovnjaki klinike so vključeni v različne raziskave in razvoj pri zdravljenju raka, onkoloških bolezni in imajo mednarodne certifikate. Bolnišnica Yusupov je pooblaščena za klinična preskušanja, kar omogoča uporabo zdravil, ki jih druge zdravstvene ustanove v Rusiji ne morejo uporabljati. Uporaba edinstvenih zdravil bo bolnikom v bolnišnici Yusupov pomagala povečati pričakovano življenjsko dobo in njeno kakovost.
Maligne tvorbe so razvrščene po stopnjah, glede na klinične znake, po histologiji, po morfoloških značilnostih. Ustvarjen je bil sistem oznak za maligne tumorje, ki vključuje popoln opis stanja novotvorbe: stopnja njenega razvoja, reakcija regionalnih bezgavk, prisotnost metastaz:
Rak 4. stopnje je končna stopnja raka. V večini primerov so prve stopnje raka asimptomatske in ko se pojavijo simptomi malignega tumorja, je najpogosteje v pozni fazi razvoja. Zelo pogosto se novotvorba v kratkem obdobju hitro razvije - nekateri dejavniki vplivajo na stopnjo razvoja raka. Na stopnjo razvoja raka lahko vplivajo nosečnost, stres, travme, starost in vrsta raka. Četrte stopnje raka zaradi širjenja tumorskega procesa ni več mogoče pozdraviti s kirurškim posegom. Zanemarjanje postopka ne omogoča ozdravitve pacienta, vendar pa lahko sodobna medicina podaljša pacientovo življenje za nekaj mesecev ali let.
Znaki raka na 4. stopnji so precej izraziti; odvisno od vrste tumorja in mesta lokalizacije se kažejo z določenimi simptomi. Z rakom črevesja 4. stopnje se lahko razvije črevesna obstrukcija, zaprtje in hude bolečine v trebuhu in želodcu. Za rak dojke 4. stopnje so značilne deformacije organov, umik bradavic, izcedek iz bradavic, znaki razpada tumorja.
Rak 4. stopnje vključuje določena merila:
Zdravljenje raka na stopnji 4 je skoraj nemogoče, tumor je že zrasel v okoliška tkiva, metastaziral v oddaljene bezgavke in organe. Zdravljenje raka na 4. stopnji je zelo težko in težko za bolnika, ki ima že oslabljeno zdravje. Kljub temu obstajajo primeri, ko so hudo bolni ljudje premagali raka, ker je vsak človek edinstven in ima vsak drugačno imunost..
Simptomi so odvisni od faz, ki jih bolnik prestane. Faza preagonije je stanje, ki ga povzročajo hude motnje v delovanju centralnega živčnega sistema, koža postane bleda in pojavi se cianoza kože. Pacient je v fizični in čustveni depresiji. Krvni tlak pade.
Faza agonije je zadnja stopnja pred smrtjo bolnikov. Pacient doživi hudo stradanje kisika, kar vodi do prenehanja krvnega obtoka in zastoja dihanja. Agonija lahko traja do 3 ure.
Faza klinične smrti - telo preneha delovati, v telesnih celicah potekajo zadnji presnovni procesi. Faza traja nekaj minut in se konča z biološko smrtjo bolnika.
Simptom, ki najbolj jasno kaže na razvoj malignega tumorja, je bolečina. Aktivno rastoči tumor najpogosteje povzroča bolečino. Bolečino lahko povzroči poškodba živčnega tkiva, razvoj vnetnega procesa v tumorju. Za lajšanje bolnikovega stanja se izvaja anestetična terapija. Predpisuje se individualno, ob upoštevanju bolnikovega stanja, in lahko znatno zmanjša intenzivnost bolečine. Lajšanje bolečin pri raku stopnje 4:
Z učinkovitim zdravljenjem je stopnja preživetja bolnikov, odvisno od vrste tumorja,:
Onkološki oddelek bolnišnice Yusupov v Moskvi zagotavlja zdravljenje raka na vseh stopnjah razvoja bolezni. Diagnostični center in zdravniki onkološkega oddelka si po najboljših močeh prizadevajo za pravočasno pomoč bolnikom z rakom. Pravočasen obisk zdravnika vam lahko reši življenje. Na posvet se lahko prijavite po telefonu.
Če vzamemo vse bolnike s karcinomom organov, potem v 15% primerov diagnosticirajo rakasti tumor srčne regije. Hkrati simptomi, ki so se pojavili, skoraj vedno kažejo, da je patološki proces že v napredni fazi..
Kardioezofagealni rak želodca s prehodom v požiralnik (koda ICD-10 - C16.0) je maligni tumor podobni novotvorbi, ki se pojavi na anastomozi prebavnega organa, v srčnem odseku in v spodnji tretjini cevi za prehod hrane. To je kombinirana vrsta tvorbe, ki prizadene več področij prebavil hkrati..
V tem primeru je bolezen dolgo časa asimptomatska. Takšno obdobje lahko traja več let in nastale manifestacije signalizirajo hitro napredovanje patološkega procesa. Poleg tega je maligno lezijo srčne regije izjemno težko diagnosticirati, zato bolezen pogosto odkrijemo v zadnjih fazah..
Pred zdravljenjem je pomembno določiti vrsto tumorja, da se določi obseg operacije. Razvrstitev, ki se osredotoča na anatomsko središče novotvorbe, omogoča odkrivanje bolezni na območju kardije.
Prva vrsta je lezija distalne regije požiralnika, ko se središče napake nahaja nekaj centimetrov od črte med epitelijem cevi in želodcem. Če je ta razdalja en centimeter ali manj, se diagnosticira resnični kardijski rak.
Subkardialna novotvorba se določi, ko je središče tvorbe lokalizirano 2-5 cm aboralno od meje epitelija. Anatomsko središče tumorja odkrijemo med radiografijo s kontrastnim sredstvom, fibrogastroskopijo, računalniško ali magnetno resonančno slikanje.
Glavni razlog za razvoj patologije je prisotnost gastroezofagealne refluksne bolezni. Za bolezen je značilno nenormalno metanje kisle želodčne vsebine v požiralnik, čemur sledi draženje sten cevi. Če procesa ne zdravimo, se tkivne strukture vnamejo in epitelij nadomesti, kar povzroči predrakavo stanje.
Nepravilna prehrana pogosto vodi tudi do raka na srčnem želodcu. Ljudje v severnih državah pogosteje trpijo za to boleznijo, saj jedo več vroče hrane..
Uživanje vročih začimb, česna, čebule, prekajenega mesa, konzerv, ocvrte in slane hrane prav tako poveča tveganje. Če so presledki med obroki preveliki, se verjetnost za razvoj bolezni znatno poveča..
Drugi razlog se šteje za kajenje in zlorabo alkohola. Dedna nagnjenost močno vpliva tudi na tveganje za nastanek kardioezofagealnega raka..
Srčni karcinom povzroča naslednje klinične znake:
Počrnjeno blato signalizira krvavitev, kar lahko privede do kronične anemije s pomanjkanjem železa. Tudi pri rakastem tumorju bolnik dramatično izgubi težo.
Zahvaljujoč diagnostičnim postopkom je mogoče ugotoviti lokalizacijo tvorbe, velikost, stopnjo zanemarjanja, prisotnost metastaz. Vse to vam omogoča, da določite taktiko zdravljenja, določite prognozo.
Najprej morate opraviti splošni krvni test, da ocenite raven hemoglobina. Če je ta kazalnik pod normalno, obstaja anemija zaradi krvavitve..
Krvni test za tumorske markerje vam omogoča, da ocenite aktivnost razvoja bolezni. Kot instrumentalna diagnostična metoda se za vizualni pregled prebavnega sistema izvaja ezofagogastroduodenoskopija. Ultrazvok trebuha bo pomagal oceniti stanje prebavil.
Če so med gastroskopijo našli tumor, se med manipulacijo izvede biopsija. Histološki pregled odvzetega biološkega materiala bo določil naravo, vrsto novotvorbe, stopnjo povečanja.
Rentgen se izvaja tudi z uporabo kontrastnega sredstva za oceno stanja požiralnika, za odkrivanje preraščenih tkivnih struktur. Dnevna pH metrija zazna nepravilnosti v zgornjem delu prebavil, ki sčasoma pogosto privedejo do raka.
Z manometrijo se oceni funkcionalnost zapiralke, ki naj bi preprečila refluks želodčne vsebine v prebavni kanal. Slikanje z računalnikom ali magnetno resonanco bo pomagalo določiti meje novotvorbe in razkriti metastaze. Scintigrafija bo pokazala rakave celice v kostnem tkivu.
Kombinirani kardioezofagealni rak je veliko težje zdraviti. Možnost zdravljenja je izbrana glede na stopnjo patologije, stopnjo poškodbe tkivnih struktur. Glavna metoda zdravljenja se šteje za operacijo..
Med operacijo se želodec odstrani delno ali v celoti skupaj s prizadetim predelom požiralnika. Pri popolni resekciji je preostali del prebavnega kanala povezan s tankim ali debelim črevesjem. Če odstranimo pomemben del požiralnika, se plastika izvede s pomočjo črevesja.
V zadnji fazi je operacija že neučinkovita. V tem primeru je bolnik prisiljen jemati antispazmodike, podporna zdravila. Obsevanje je predpisano pred resekcijo in po njej..
V. Mazurin
MONIKI, Moskva
Kako je mogoče izboljšati takojšnje in dolgoročne rezultate zdravljenja raka na srčno-požiralniku, kakšne rezerve so za to? Menimo, da so rezerve za to naslednje:
zgodnja diagnoza in zgodnje delovanje te kategorije bolnikov;
dosledno upoštevanje in izvajanje razvitih metod kirurških posegov;
obvezno izvajanje podaljšane limfadenektomije za radikalne kirurške posege;
zagotavljanje ustreznega pooperativnega obdobja;
koncentracija bolnikov z rakom kardioezofagealne regije v specializiranih klinikah;
usposabljanje visokokvalificiranih kirurgov, ki so sposobni izvajati zapletene kirurške posege na tako anatomskem področju, kot je težko operativno kot kardioezofagealno območje.
S pravilnim pristopom k tej težavi in ob upoštevanju vseh zgoraj navedenih dejavnikov lahko učinkovitost kirurškega zdravljenja bolnikov z rakom kardioezofagealne regije znatno povečamo..
Kirurgija raka na srčno-požiralniku je v svojem razvoju precej napredovala in dosegla višine in ne strinjamo se z mnenjem tistih strokovnjakov, ki menijo, da je kirurška metoda zdravljenja dosegla svoj "zgornji del". Ne smemo pozabiti, da splošna prognoza kirurškega zdravljenja v vsakem posameznem primeru ne sme služiti kot individualna napoved..
Globoko smo prepričani, da je izboljšanje rezultatov kirurškega zdravljenja raka požiralnika in želodca na splošno in predvsem kardioezofagealnega raka povezano z nadaljnjim razvojem, izboljšanjem in optimizacijo kirurške metode zdravljenja, pri kateri je končna popolnost še zelo daleč. In pri tem bi morali igrati vlogo zavračanje konzervativnih tradicij, sprejetih v številnih klinikah, nenehno ponovno ocenjevanje in premišljevanje obstoječih metod in metod zdravljenja ter neumorno ustvarjalno iskanje novih, učinkovitejših sredstev in načinov njihovega zdravljenja..
Nobenega dvoma ni, da je možnost izboljšanja dolgoročnih rezultatov zdravljenja raka na srčno-požiralniku povezana z razvojem metod kombiniranega zdravljenja. Kirurška metoda, čeprav ostaja osnovna, mora biti popolna, saj nobena kombinacija ne more popraviti napak v operaciji. Naloga kombinacije je dopolniti obseg kirurške metode s sistemskim učinkom, da se izenači realizacija oddaljenih metastaz, ki so dolgoročno glavni vzrok smrti bolnikov..
Glede na lokalno naravo terapevtskega učinka pri uporabi hipoksiradioterapije smo pričakovali zmanjšanje števila lokalnih relapsov, vendar rezultati teh domnev niso potrdili. Dolgoročnih rezultatov ni mogoče vplivati na kombinacijo dveh lokalnih načinov zdravljenja (kirurškega in sevalnega), ki sta po 1,5-2 letih predvsem posledica oddaljenih metastaz. Zaradi teh premislekov in dobljenih rezultatov smo poiskali bolj obetavne in učinkovite možnosti kombiniranega zdravljenja. To so kombinacije lokalnih (kirurških) in sistemskih (kemoterapevtskih) metod zdravljenja..
Kljub domnevno visoki učinkovitosti adjuvantne kemoterapije to ni potrjeno; tudi podatki drugih avtorjev ne omogočajo nedvoumnih zaključkov. Po našem mnenju je bolj obetavna uporaba predoperativne (neoadjuvantne) kemoterapije. V tem primeru je mogoče pred operacijo doseči devitalizacijo tumorja, uničenje selivih rakavih celic in zmanjšanje mase glavnega tumorja. Zato je do trenutka operacije mogoče ustvariti najugodnejše pogoje za odstranitev tumorja..
Pri uporabi neoadjuvantne polikemoterapije v vseh primerih kardioezofagealnega raka smo opazili spremembe v morfološki strukturi tumorja, izražene v takšni ali drugačni meri, ki jih je povzročila predoperativna regionalna kemoterapija: I stopnjo patomorfoze smo dobili pri 38,5% bolnikov; II stopnja - v 36,5%; III stopnja - v 19,2%; IV stopnja - pri 5,8% bolnikov.
Do danes imamo rezultate 5-letnega preživetja v skupini kombiniranega zdravljenja s predoperativno regionalno kemoterapijo:
85,7% (42/49) bolnikov je živelo 1 leto;
77,6% (38/49) bolnikov je živelo 2 leti;
53,1% (26/49) bolnikov je živelo 3 leta;
49,8% (20/49) bolnikov je živelo 5 let.
V izključno kirurški skupini zdravljenja je 3-letna stopnja 34,6% (brez disekcije bezgavk) in 41,1% (z disekcijo bezgavk).
Možnost učinkovitega kombiniranega zdravljenja povezujemo ne le s sistemskimi metodami zdravljenja (kemoterapija in imunoterapija), temveč tudi z nadaljnjim izboljševanjem tehnike ablastičnih kirurških posegov. Z uporabo kombiniranega zdravljenja je mogoče doseči pomembne rezultate le s popolnostjo vseh komponent kombinacije metod. To je naše glavno stališče pri ocenjevanju možnosti za zdravljenje kardioezofagealnega raka..
Rak požiralnika v 4. fazi je diagnosticiran pri vsakem tretjem bolniku, najbolj aktivno zdravljenje pa jim daje malo možnosti za dolgo življenje. Značilnost karcinoma požiralnika je velika agresivnost z zapoznelim odkrivanjem.
Med vsemi malignimi boleznimi je rak požiralnika komaj 3%, zboli 9–10 ljudi od 100 tisoč. V zadnjem desetletju se pojavnost raka požiralnika skoraj ni povečala, a tudi ni zmanjšala. Tumor se običajno razvije pri 65-letnih moških, pri ženskah pa 4 leta kasneje. To je pretežno moška patologija - ženske zbolijo 3,5-krat manj pogosto, saj je glavni vzrok za razvoj raka zanemarjanje lastnega zdravja.
Zgodnji tumorski proces brez metastaz na bezgavkah najdemo le pri vsakem petem, velika večina pride k zdravniku z razširjenim postopkom, ko radikalno zdravljenje tehnično ni izvedljivo. Možnosti kirurškega posega so omejene tudi na 1-2. Stopnji raka, saj se sapnik, aortni lok, prsni kanal in srce nahajajo ob požiralnikovi cevi, "nov" organ, ki nastane iz želodca ali debelega črevesa, pa je težko ukoreniniti..
Dokazana je povezava med malignimi procesi v sluznici požiralnika in stalnim dražilnim učinkom vroče hrane ali strupenih izdelkov, na primer žvečilnih zdravil - nasa ali betelov oreh. Kajenje in alkohol se odražata na zdravju požiralnika, pod njihovim vplivom se ohranja kronično vnetje sluznice s povečano proliferacijo in razvojem displazije.
Danes obstaja velika verjetnost maligne novotvorbe s pogostimi GERB zaradi kile požiralnika odprtine diafragme. katerega simptom je metanje vsebine želodca v požiralnik. Nezadostnost zaprtja požiralno-želodčne mišične pulpe vodi do stalnega refluksa kavstične želodčne vsebine zaradi klorovodikove kisline in kroničnega vnetja - ezofagitis s prehodom skozi fazo displazije v raka.
Verjetnost raka se poveča 30-krat s premikom želodčne sluznice v spodnji del požiralnika, ki se imenuje Barrettov požiralnik in velja za predrakavi proces.
Najpogostejša morfološka različica ezofagealnega tumorja je ploščatocelični karcinom, žlezni ali adenokarcinom se pojavi le v 3-5% primerov, druge celične različice so izjemno redke.
Anatomsko je požiralnik razdeljen na dva dela: vratni in prsni, slednji pa je dodatno razdeljen na zgornji, srednji in spodnji. Kar zadeva pojavnost raka, je vodilno območje prehod požiralnika v želodec - tam nastane skoraj polovica vseh novotvorb, v srednjem delu - nekaj več kot tretjina karcinomov, ostalo - v vratni hrbtenici.
Razdelitev na stopnje raka je naslednja:
Ezofagealni rak 4. stopnje se kaže v obsežnih tumorskih lezijah požiralnika in sosednjih organov z majhnim številom metastaz v drugih organih.
Maligni proces v požiralniku se širi po fazah. Sprva rakasti tumor raste vzdolž sten požiralnika, zoži lumen, nato prodre v mediastinum in zajame njegove organe. Nadalje se širjenje skozi limfne žile pridruži, pozno celice prenaša kri, zato se praviloma odkrijejo oddaljene metastaze z znatno poškodbo organa in prizadetostjo sosednjih struktur mediastinuma. Oddaljene metastaze se pogosteje pojavljajo v jetrih, redko v pljučnem tkivu, kosteh in možganih.
V zgodnji fazi raka praktično ni simptomov; prvi znaki bolezni se pojavijo s pomembnim zoženjem požiralnika. Pogosto se ignorira simptom zožitve - disfagija - tako, da se zaljubljeni koščki hrane potisnejo z veliko tekočine. Težave s prehajanjem hrane trajajo več mesecev, bolnik se omeji na hrano in shujša. Disfagijo spremlja obilno nastajanje sline, kasneje se doda gnit vonj iz ust zaradi zastoja hrane nad zožitvijo in bruhanja sveže pojedenega. Prehodnost se lahko izboljša, ko tumor, ki je zožil lumen, propade.
Kalitev v sapnik bo povzročila kašelj s flegmom, ki vsebuje delce hrane. V tej fazi se pridružijo visoka temperatura in simptomi vnetja bronhopulmonalnega sistema.
Brez kirurškega posega ni radikalnega zdravljenja, napako požiralnika nadomesti košček debelega črevesa ali cev, ustvarjena iz želodca, v primeru metastaz na bezgavkah se kemoterapija izvaja pred ali po.
Če je operacija nemogoča, je edini izhod obsevanje s kemoterapijo.
Na 4. stopnji je glavna metoda izpostavljenosti kemoterapija. V primeru hude disfagije se pred kemoterapijo s stentom ali laserjem obnovi prehodnost požiralnika. Če se počutite slabo, so omejeni na aktivno simptomatsko zdravljenje.
Z minimalnim rakom, 100-odstotnim preživetjem, s 1. stopnjo bolezni 85% živi 5 let.
Le pet bolnikov z 2-3 stopnjami karcinoma bo preživelo petletno obdobje, dodatek kemoterapije pa skupino poveča na 27%. Kemoterapijsko zdravljenje daje enake rezultate..
Izjemno težko je doseči pozitivne rezultate pri zdravljenju karcinoma požiralnika v poznih fazah, glavna usmeritev povečevanja stopnje preživetja je zgodnje odkrivanje tumorja med endoskopskim pregledom, pa tudi sprememba življenjskega sloga ezofagitisa in GERB. Strokovnjaki naše klinike znajo izboljšati kakovost diagnostike in pomagati pri predrakavih procesih, katera kemoterapija bo dala najboljši rezultat.
Stopnje raka želodca niso le razvrstitev bolezni glede na razširjenost v telesu, temveč zagotavljajo posebne taktike zdravljenja, je celo več kot le napoved za prihodnost. Faza spremeni celotno življenje pacienta in njegove družine ter opredeli nov model življenja.
Medtem je rak, odkrit v zgodnji fazi razvoja, kronična bolezen, ki človeku daje desetletja življenja. Vsak drugi bolnik, ki je preživel zgodnje zdravljenje želodčnega raka, bo moral umreti zaradi bolezni srca in ožilja brez kakršnih koli znakov malignega procesa.
Prva stopnja je zgodnji rak, ko tumor ni kršil meja sluznice, lahko pa je dolg več centimetrov, glavno je, da se rakave celice niso razširile globoko v želodčno steno.
Možne možnosti distribucije:
Operacija skoraj 95% bolnikov omogoča življenje brez strahu in, kar je pomembno, v večini primerov ni potrebe po postoperativni preventivni kemoterapiji.
Ruska onkološka statistika skupaj upošteva bolnike stadij I in II in dejansko je to vsak tretji na novo diagnosticiran bolnik. Le v drugi fazi petletnega načrta varno živi le 75% bolnikov in ne več kot 90% kot v prvi.
Na tej stopnji bolezni večina bolnikov opravi veliko, vendar ne obsežno operacijo - resekcija v različnih modifikacijah, to je odstranitev dela organa skupaj z bezgavkami, nekdo bo potreboval popolno odstranitev - želodca.
Druga stopnja je prav tako razdeljena na A in B. Velikost primarnega tumorja, označena s črko "T", je lahko različna, mogoče je preseči serozno membrano želodca, vendar brez širjenja na druge organe.
Dovoljeno je poškodovati bezgavke z metastazami in številko od "0" do sedem ali več, kar je označeno s črko "N" s številko. Glavna stvar je, da je bolezen na tej stopnji širjenja operativna..
Načelo sklicevanja na drugo stopnjo je preprosto - višja kot je raven "T", manj mora biti "N":
Stadij malignega procesa ni le statistična številka; pravilno ugotovljena stopnja razširjenosti zagotavlja izbiro optimalnega programa zdravljenja bolezni. Pravilna uprizoritev novotvorbe omogoča kvaliteten pregled, kar je nemogoče brez profesionalnega pristopa in osebnih izkušenj specialista.
Pri vsakem četrtem bolniku bolezen odkrijejo v tretji fazi, ko operacija v prvi fazi ni mogoča v vseh primerih, ker je tumor velik in so bezgavke, ki jih prizadenejo metastaze, lahko več kot 16.
Za tretjo stopnjo je značilna razvrstitev po treh možnostih:
Možnost izvedbe operacije je odvisna od vpletenosti sosednjih organov in nevrovaskularnih snopov v konglomerat raka. Za večino bolnikov je program zdravljenja razširjen tako, da vključuje kemoterapijo pred operacijo in po njej. Če operacija zaradi prevelikega širjenja v trebušni votlini ni mogoča, se radioterapija uporablja v ozadju kemoterapevtskih ciklov.
Četrti vedno pomeni, da obstajajo metastaze v drugih organih ali v peritoneumu, tumor pa je lahko poljubne velikosti in ni pomembno število bezgavk, ki jih prizadenejo maligne celice.
Bolj ko je proces agresiven, večja je verjetnost odkrivanja metastaz. Malignost slabo diferenciranega adenokarcinoma je veliko večja kot pri visoki ali zmerni diferenciaciji. Zato je četrta stopnja možna z majhno želodčno novotvorbo z nizko diferenciacijo..
V Rusiji je problem visoke smrtnosti bolnikov v enem letu od odkritja tumorja netopen; danes skoraj 49% ali vsako drugo živi manj kot eno leto in razlog je samo en - nepravočasno zdravljenje. Na pregled ne pridejo, ker znaki bolezni sploh niso očitni in so netipični za maligni proces.
V zgodnjem raku je tumor "nem" - ni simptomov; z nadaljnjo rastjo novotvorbe raztezanje želodčne votline maže klinične manifestacije. Pri vseh želodčnih boleznih so simptomi enaki: nelagodje v trebuhu, bolečina, hitro prelivanje z majhno količino pojedene hrane. Pri gastritisu in razjedah so simptomi veliko svetlejši kot pri raku.
Onkološki bolnik praviloma opazi nekaj, česar ni mogoče prezreti, in kaže na metastatski proces:
Pri mnogih azijskih ljudeh je želodčni karcinom dedna bolezen, vendar so se le Japonci uspeli spopasti s smrtnostjo zaradi karcinoma, saj raka odkrijejo zelo zgodaj z redno, včasih dvakrat letno, gastroskopijo. Japonski državljani menijo, da je njihova dolžnost pravočasno opraviti gastroskopijo.
Tipičnih simptomov raka želodca ni, obstaja pa način za nadzor stanja sluznice, zanemarjanje preiskave je pot do skupne faze bolezni. Naredite pregled in šest mesecev boste lahko mirno spali.
Gradivo je pripravil namestnik glavnega zdravnika za medicinsko delo klinike "Medicine 24/7", kandidat medicinskih znanosti Sergeev Petr Sergeevich.
Priporočila za zdravljenje v tem oddelku veljajo samo za adenokarcinom želodca, vključno s prstanom in nediferenciranim rakom.
Priporočila za zdravljenje v tem poglavju veljajo samo za adenokarcinom želodca, vključno s prstani v obliki prstana in nediferenciranim rakom. Zdravljenje drugih histoloških različic želodčnih malignih novotvorb (karcinosarkomi, horiokarcinomi, nevroendokrini ali gastrointestinalni stromalni tumorji) je opisano v ustreznih oddelkih priporočil.
1. RAZVRSTITEV IN OPREDELITEV STOPNJE
Uprizoritev raka želodca (GC) se izvaja po klasifikaciji TNM (8. izdaja, 2017) in temelji na rezultatih kliničnega pregleda (cTNM); v odsotnosti oddaljenih metastaz se po operaciji določi končna faza po rezultatih histološkega pregleda kirurškega materiala (pTNM), pri katerem je treba oceniti naslednje parametre:
1) globino invazije tumorja v želodčno steno in zunaj njenih meja (kategorija "T");
2) število odstranjenih bezgavk in število bezgavk, ki jih prizadenejo metastaze (kategorija "N"); za določitev kategorije "N" je treba pregledati vsaj 15 oddaljenih bezgavk;
poraz bezgavk hepato-dvanajstnega ligamenta, posteriorne trebušne slinavke, mezenterične in paraaortne se imenujejo oddaljene metastaze;
3) stopnja diferenciacije tumorja;
4) morfološki podtip po Laurenovi klasifikaciji (difuzni, črevesni, mešani, nerazvrščeni).
Citiranje: Besova N. S., Byakhov M. Yu., Konstantinova M. M., Lyadov V. K., Ter-Ovanesov M. D., Tryakin A. A.
Pri izvajanju kirurškega zdravljenja po kemoterapiji, radioterapiji ali kemoterapiji se predponi "y" doda indikacija stopnje TNM, tj. ypTNM.
Izbira taktike zdravljenja kardioezofagealnega adenokarcinoma temelji na Sievertovi klasifikaciji:
• Sievert tipa I: adenokarcinom spodnje tretjine požiralnika (pogosto povezan z Barrettovim požiralnikom), katerega središče je lokalizirano na razdalji 1 do 5 cm nad anatomsko mejo ezofagogastričnega križišča;
• Sievert tipa II: karcinom ezofagealno-želodčnega križišča, katerega središče se nahaja na ravni zobne črte, tj. znotraj 1 cm nad in 2 cm pod anatomsko mejo ezofagealno-želodčnega križišča (resnični karcinom kardije);
• Sievert tipa III: karcinom subkardialne regije, katerega središče se nahaja znotraj 2 do 5 cm pod anatomsko mejo ezofagealno-želodčnega križišča s širjenjem tumorske infiltracije višje, v območje kardioezofagealnega križišča in spodnjega požiralnika.
V skladu s klasifikacijo TNM iz 8. izdaje so kardioezofagealni adenokarcinomi tipa Sievert tipa I in II v lokalizirani (sprva resektabilni) fazi razvrščeni in obravnavani kot rak požiralnika, zdravljenje z napredovalnimi in metastatskimi oblikami z zdravili pa je podobno zdravljenju razširjenega raka želodca..
Kardioezofagealni adenokarcinom tipa III Sievert se ne glede na stopnjo nanaša na rak želodca, razvršča in zdravi v skladu z načeli zdravljenja želodčnega raka.
V klasifikaciji TNM iz 8. izdaje so značilnosti parametrov T, N in M ostale enake, vendar se je spreminjalo razvrščanje po stopnjah (prognostične skupine) (tabela 1). Poleg tega je v klasifikaciji TNM 8. izdaje klinično in patomorfološko uprizoritev, ki je zadnja pri določanju faze procesa (tabela 2). V povezavi z uvedbo neoadjuvantne kemoterapije v rutinsko prakso je predvidena patomorfološka postavitev za drugačna zaporedja kirurških metod in metod zdravljenja z zdravili:
• operacija v prvi fazi (pTNM);
• neoadjuvantna terapija z zdravili v prvi fazi (ypTNM).
Primerjava uprizoritvenih načel v skladu s klasifikacijo TNM 7. in 8. izdaje je predstavljena v tabeli. 2..
Tabela 1. TNM klasifikacija raka želodca (8. izdaja, 2017)
Klasifikacija TNM (AJCC, 2017)
T - značilnost primarnega tumorja, tj. največja globina invazije tumorja v želodčno steno
Primarnega tumorja ni mogoče oceniti
Ni dokazov o primarnem tumorju
Karcinom in situ (tumor v sluznici brez invazije lamine propria) / cha-
rumena displazija
Tumor zajame lastno ploščo ali mišično ploščo sluznice, sub-
lizozna plast
Tumor napadne lamina proprijo ali mišično ploščo sluznice
Tumor vdre v submukozno plast
Tumor vdre v mišično plast
Tumor vdre v subserozno membrano brez invazije visceralnega peritoneja ali sosednje
strukture; tumorji te skupine vključujejo tudi tumorje z invazijo na prebavila in-
gastrohepatični ligament, večji in manjši omentum, ne da bi vplival na visceralni peritoneum,
pokrivanje teh struktur; v prisotnosti tumorske perforacije obloge peritoneuma
želodčni ligament ali omentum, tumor klasificiran kot T4
Tumor se je razširil na serozno membrano (visceralni peritonej) ali sosednje strukture
(intramuralno širjenje tumorja na dvanajstnik ali požiralnik se ne šteje za rasno-
prostor do sosednjih struktur, vendar se v primeru maksimuma uporablja za značilnost "T"-
globino invazije na katerem koli od teh območij)
Tumor se je razširil na serozno membrano (visceralni peritonej)
Tumor se razširi na sosednje strukture, kot so vranica, prečno debelo črevo
črevesje, jetra, trebušna prepona, trebušna slinavka, sprednja trebušna stena, nadledvična žleza, ledvice,
tanko črevo, retroperitonealni prostor
N - značilnost regionalnih bezgavk
(za natančno oceno pN je potrebna ekscizija in pregled vsaj 15 bezgavk)
Regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti
V regionalnih bezgavkah ni metastaz
Lezija 1-2 regionalnih bezgavk
Lezija 3-6 regionalnih bezgavk
Poškodba> 7 regionalnih bezgavk:
• N3a: prizadetost 7-15 regionalnih bezgavk
• N3b: prizadetost 16 ali več regionalnih bezgavk
M - značilnosti oddaljenih metastaz
Oddaljene metastaze so odsotne
Prisotnost oddaljenih metastaz ali prisotnost tumorskih celic pri izpiranju / biopsijah iz peritoneja
Histološka gradacija adenokarcinoma želodca glede na stopnjo diferenciacije tumorskih celic:
GX - stopnje diferenciacije ni mogoče oceniti;
G1 - visoko diferenciran rak:
G2 - zmerno diferenciran rak;
G3 - slabo diferenciran, nediferenciran rak (klasifikacija TNM v 7. izdaji predvideva: G3 - slabo diferenciran rak; G4 - nediferenciran rak)
Tabela 2. Razvrščanje raka na želodcu po stopnjah / prognostični skupini
7. izdaja klasifikacije TNM (2010)
TNM klasifikacija, 8. izdaja (2017)
TNM klasifikacija, 8. izdaja (2017
Patološko uprizoritev v primeru
kirurško zdravljenje v prvi fazi
Patološka uprizoritev v primeru neo-
adjuvantno zdravljenje v prvi fazi
Diagnoza raka želodca temelji na preiskovalnih podatkih, rezultatih instrumentalnih metod preiskave in patomorfološkem zaključku. Pred začetkom kakršnega koli zdravljenja je treba opraviti začetni pregled, ki vključuje:
• zbiranje pritožb, anamneza in fizični pregled z obvezno palpacijo leve supraklavikularne regije (brez Virchowovih metastaz v levih nadklavikularnih bezgavkah), popek (brez metastaz Jožefove sestre v popku), digitalni pregled rektuma pri moških, da se izključijo metastaze v pararektalnem tkivu) (Schnitzlerjeva metastaza) in bimanualni ginekološki pregled žensk (izključitev Krukenbergovih metastaz v jajčnikih in Schnitzlerjeve metastaze);
• klinični krvni test z izračunom formule levkocitov in števila trombocitov;
• biokemični krvni test z določitvijo kazalnikov delovanja jeter in ledvic;
• EGDS z večkratno biopsijo tumorja (vsaj 6 mest) in sumljivimi predeli želodčne sluznice za morfološki pregled, da se dokončno potrdi diagnoza; EGDS je najbolj informativna raziskovalna metoda za diagnosticiranje raka želodca, ki omogoča neposredno vizualizacijo tumorja, določitev njegove velikosti, lokalizacije in makroskopskega tipa ter tudi oceno nevarnosti zapletov (krvavitve, perforacija); občutljivost in specifičnost EGDS pri raku želodca presega 90%; pri submukozni infiltrativni rasti tumorja je možen lažno negativni rezultat biopsije, ki zahteva ponavljajočo se globoko ali ekscizijsko biopsijo; učinkovitost metode se poveča z uporabo sodobnih endoskopskih slikovnih tehnologij (povečevalna endoskopija, endoskopija v ozkem spektru svetlobnega vala, kromoendoskopija, fluorescenčna diagnostika);
• endo-ultrazvok je element klinične faze v lokaliziranih procesih; izvedemo ob sumu na zgodnji rak želodca (Ti s-T 1), kadar se domneva možnost izvedbe endoskopskega zdravljenja;
obvezno je pri načrtovanju zdravljenja v primeru širjenja tumorja na kardijo in požiralnik, da se objektivno oceni raven zgornje meje lezije; raziskave omogočajo z visoko natančnostjo
določite globino invazije tumorja v želodčno steno (simbol "T"), ocenite stanje regionalnih limfnih zbiralcev (simbol "N"), rast tumorja v sosednje strukture, po potrebi izvedite punkcijsko biopsijo;
• histološki, citološki pregled biopsijskega materiala;
• določanje HER2 v tumorju (z razširjenim postopkom);
• testiranje prisotnosti mikrosatelitske nestabilnosti (MSI / dMMR), PD-L1 v razširjenih oblikah;
• polipozicijska R-kontrastna študija požiralnika, želodca in dvanajstnika omogoča določitev lokalizacije in dolžine tumorskih lezij, razkritje širjenja procesa na požiralnik in dvanajstnik, oceno resnosti stenoze; Je zelo učinkovit pri difuzno-infiltracijskem raku želodca, ni priporočljiv za zgodnji rak želodca; pri razširjenih oblikah se izvaja za oceno stopnje in obsega stenoze, da se določi možnost stentiranja;
• CT prsnega koša, trebuha in medenice s peroralnim in intravenskim ojačanjem kontrasta omogoča oceno stanja regionalnih zbiralnikov limfe, širjenja tumorja na sosednje organe in tkiva, razen prisotnosti oddaljenih metastaz; natančnost metode pri določanju stadija bolezni je 53%; je standard razjasnitve diagnostike raka želodca v večini razvitih držav; v vsakdanji praksi lahko te študije delno nadomestimo s kompleksnim ultrazvokom trebušne votline, retroperitonealnega prostora in medenice ter slikanjem R-prsnega koša v dveh projekcijah pri bolnikih z majhno lokalno razširjenostjo tumorskega procesa ali brez CT;
• diagnostična laparoskopija je indicirana za rak želodca v stadijih IB-III in je potrebna pri celotnih in subtotalnih želodčnih lezijah; izvedena za razjasnitev globine lezije želodčne stene, zlasti izhoda
tumorji na serozni membrani, njeno širjenje na sosednje organe, odkrivanje razširjanja vzdolž peritoneuma, prisotnost majhnih subkapsularnih metastaz v jetrih, jajčnikih, klinično neopazni ascites;
Z laparoskopsko ultrazvočno preiskavo preiskujemo težko dostopna področja trebušne votline in retroperitonealni prostor. Laparoskopijo mora spremljati odvzem materiala za morfološko preučevanje zaznanih sprememb in odvzem brisov iz peritoneja za citološki pregled na prisotnost prostih tumorskih celic; laparoskopija ni indicirana pri zgodnjem raku želodca, pa tudi ob nujnih zapletih, ki zahtevajo nujno operacijo;
• kolonoskopija se opravi za izključitev tumorjev na črevesju pri bolnikih, starejših od 50 let, ko načrtujejo radikalno zdravljenje;
• PET / CT se izvaja na posameznih pacientih, kadar standardne metode preiskav ne odpravijo suma prisotnosti oddaljenih metastaz, katerih potrditev bistveno spremeni taktiko zdravljenja;
• biopsija oddaljenih metastaz ali žarišč, sumljivih na metastaze pod nadzorom ultrazvoka / CT, ko njihova potrditev spremeni taktiko zdravljenja;
• določitev ravni CA724, CEA, CA199 za dinamični nadzor med zdravljenjem v primeru razširjenega raka želodca;
• osteoscintigrafija (s sumom na metastatske lezije kosti);
• posvet z nevrologom (v primeru suma na metastatske lezije centralnega živčnega sistema);
• sternalna punkcija ali trepanobiopsija iliuma (v primeru suma na metastatsko lezijo kostnega mozga);
Za pripravo na kirurško zdravljenje se za oceno funkcionalnega stanja glede na indikacije izvajajo dodatni funkcionalni testi: ehokardiografija, Holterjev nadzor, študija FVD, ultrazvok krvnih žil (vene spodnjih okončin), študija sistema strjevanja krvi, analize urina, posvetovanja z zdravniki specialisti (kardiolog, endokrinolog, nevrolog itd.).
Izbira taktike zdravljenja se izvaja na multidisciplinarnem konziliju, v katerem sodelujejo kirurg, kemoterapevt, endoskopist, terapevt, anesteziolog na podlagi rezultatov predoperativnega pregleda z določitvijo klinične faze bolezni in funkcionalnega stanja bolnika, po potrebi lahko sodelujejo tudi drugi strokovnjaki.
Taktiko zdravljenja določajo razširjenost (stadij) in funkcionalno stanje bolnika.
Glavna metoda radikalnega zdravljenja raka želodca je kirurški poseg, ki ga v večini primerov dopolni sistemska terapija proti raku..
3.1. Zdravljenje zgodnjega in lokalno napredovalnega operabilnega raka želodca
3.1.1. Operacija
3.1.1.1. Faza 0-IA, zgodnji rak želodca (Tis-T1N0M0)
Značilnost te skupine je ugodna prognoza (petletno preživetje je več kot 90%). Z eksofitično rastočim adenokarcinomom G1-2 do 2 cm, brez razjed, s invazijo tumorja v sluznici (T1a), vključno z rakom in situ, brez klinično zaznavnih metastaz v endo-ultrazvoku, CT-ju v bezgavkah in možna limfovaskularna invazija endoskopska resekcija želodčne sluznice z ali brez submukozne disekcije. Ta možnost zdravljenja ima primerljivo učinkovitost s standardnim kirurškim zdravljenjem..
V primeru odkrivanja invazije tumorja v submukozo med rutinskim histološkim pregledom
plast, tumorske celice vzdolž roba resekcije, odkrivanje slabo diferenciranih oblik ali prisotnost limfovenske invazije, standardno kirurško zdravljenje z disekcijo bezgavk D1 (odstranjevanje perigastričnih bezgavk, pa tudi bezgavk leve želodčne arterije, sprednje-zgornje bezgavke skupne jetrne arterije, celiakija je označena bezgavka). Možnost kirurškega zdravljenja so laparoskopske operacije: laparoskopska distalna subtotalna resekcija, laparoskopska gastrektomija.
Pomožno zdravljenje z zdravili ni indicirano.
3.1.1.2. Stopnja IB-III (Tis-4N1-3M0)
Optimalna metoda zdravljenja je kombinacija: ustrezno kirurško zdravljenje (gastrektomija ali subtotalna resekcija želodca v zdravih tkivih R0 v kombinaciji z limfadenektomijo D2), dopolnjeno s perioperativno (po možnosti) ali adjuvantno CT.
Če je kirurško poseganje nemogoče (kontraindikacije, lokalna razširjenost, zavrnitev pacienta), je priporočljivo izvesti samostojno kemoterapijo (načela so določena v poglavju 3.1.2) ali kemoterapijo po načelih zdravljenja IV..
Pri odločanju o imenovanju adjuvantne ali perioperativne kemoterapije za operativne faze raka želodca je mogoče upoštevati podatke retrospektivne analize študij MAGIC in CLASSIC, ki so pokazale, da ob prisotnosti visoke stopnje mikrosatelitske nestabilnosti v tumorju adjuvantna kemoterapija ni priporočljiva..
3.1.2. Kemoterapija
Lahko ga predpišemo v primeru nezadostne količine kirurškega zdravljenja operabilnega raka želodca:
1) prisotnost vidnega preostalega tumorja po operaciji (resekcija želodca R2);
2) prisotnost tumorskih celic na robovih resekcije, ugotovljenih med histološkim pregledom operativnega materiala (R1 želodčna resekcija);
3) neustrezen obseg seciranja bezgavk, manjši od D2.
Območno območje vključuje posteljo odstranjenega želodca / želodčnega tumorja, anastomotično območje ± (po presoji zdravnika), območje bezgavk z največjim tveganjem za metastaze v skladu z lokalizacijo primarnega
tumorji, globina invazije v želodčno steno, morfološka varianta itd..
V prvi fazi po operaciji se izvede 1-2 tečaja kemoterapije XELOX (zaželeno) ali monoterapije s fluoropirimidini (shema Mayo, kapecitabin), čemur sledi hkratna RT v delcih 1,8 Gy 5 dni na teden 5 tednov, SOD 45 Gy v kombinaciji s fluoropirimidinom - na koncu kombiniranega zdravljenja nadaljujemo z adjuvantno kemoterapijo (XELOX ali fluoropirimidini), dokler ne traja skupno 6 mesecev celotnega adjuvantnega zdravljenja.
Pri difuznem podtipu po Laurenovi klasifikaciji adjuvantna kemoterapija ni učinkovita; v tem primeru je mogoče predpisati kemoterapijo. CRT se lahko uporablja za zdravljenje izoliranih lokalnih recidivov, oligometastatske bolezni. Priporočeni načini CT RL so predstavljeni v tabeli. 3..
Tabela 3. Priporočeni režimi kemoterapijskega zdravljenja raka želodca
Režim kemoterapije
(brez radioterapije)
Uvodni dnevi
v kombinaciji
z LT
številko
tečaji do
začetek LT
številko
tečaji
po RT
5-fluorouracil 425 mg / m 2
i.v. curek + kalcijev folinat
20 mg / m2 iv.v curku; oba učitelja-
rata - na 1. do 5. dan
Prve 4 dni LT +
zadnji 3 dni LT
Kapecitabin 1650-
2000 mg / m2 / dan znotraj za dva
sprejem na 1. do 14. dan
Do leta 1250-
1650 mg / m2 / dan.
navznoter za dva ob-
yoma v LT dneh oz
neprekinjeno od 1
do 35. dni
Kalcijev folinat 400 mg / m2 i.v.-
posamezno 2 uri + 5-fluorouracil
400 mg / m 2 iv.v curku + 5-fluor-
racyl 2600 mg / m 2 intravenska infuzija
v 46 urah
5-fluorouracil 200-250 mg / m2 / dan.
i / v neprekinjeno 24-urno
infuzija
Neprekinjeno s pasom-
vau do zadnjega
dan LT
3.1.3. Terapija z zdravili
3.1.3.1. Pomožna kemoterapija za operativnega raka želodca
Indiciran je za pT3-4N0 in pTanyN + tumorje v načinu XELOX, ki je predpisan po 3-6 tednih. po operaciji in se izvaja 6 mesecev, le 6-8 tečajev (tabela 4). Glede na študijo CLASSIC, opravljeno v Južni Koreji, na Kitajskem in Tajvanu, adjuvantna kemoterapija poleg radikalne kirurgije izboljša petletno preživetje brez bolezni za 15% in petletno skupno preživetje za 8%. Glede na veliko metaanalizo GASTRIC je absolutno izboljšanje 5-letnega celotnega preživetja v kombinaciji s kirurškim zdravljenjem z adjuvantno kemoterapijo znašalo 5,8%, 5-letno preživetje brez ponovitve bolezni - 5,3%, desetletno skupno preživetje - 7,4%.
Predpisovanje adjuvantne kemoterapije je možno v primeru pT2N0 z znaki velikega tveganja ponovitve (slabo diferenciran rak, limfovaskularna invazija, perinevralna invazija, starost manj kot 50 let ali brez disekcije D2).
3.I.3.2. Perioperativna kemoterapija za rak na želodcu (prednostna možnost zdravljenja)
Indiciran je za tumorje cT> 1N0 in cTnio6oeN +. Vključuje 3 tečaje predoperativne kemoterapije (načini XELOX, CF, ECF, ECX, EОХ ali 4 tečaji FLOT), nato pa je v odsotnosti znakov neresektabilnosti priporočljivo opraviti operacijo, po kateri so predpisani še 3 tečaji (za način FLOT - 4 tečaji),
skupno število tečajev pred- in pooperativne kemoterapije z istim načinom je 6, za način FLOT - 8 (tabela 4). V nemški študiji AIO so 4 tečaji kemoterapije FLOT pred in po operaciji znatno povečali celotno preživetje v primerjavi s perioperativno kemoterapijo ECF.
3.1.4. Nadaljnje ukrepanje po primarnem zdravljenju raka želodca
Dinamično opazovanje pomeni redno razjasnitev pritožb in fizični pregled bolnikov (po mukosektomiji je poleg tega priporočljiv še EGDS) po določenem urniku: vsake 3 mesece. - v enem letu po operaciji, vsake 3-6 mesecev. - v 2. in 3. letu po operaciji, nato letno. Instrumentalni pregled je indiciran ob sumu na ponovitev bolezni ali metastaze.
3.2. Terapija z zdravili za razširjeni (stopnja IV, M1) ali metastatski / ponavljajoči se rak želodca ali gastroezofagealnega križa
Bolnikom te skupine je na voljo paliativno zdravljenje z zdravili (tabela 4) ali simptomatsko zdravljenje. Izbira terapevtske taktike temelji na oceni splošnega stanja bolnika, funkcionalnih rezerv telesa, pričakovane učinkovitosti in toksičnosti terapije proti raku..
Cilji terapije z zdravili proti raku so povečati pričakovano življenjsko dobo bolnikov in izboljšati njeno kakovost..
3.2.1. Načela sistemskega zdravljenja z zdravili prve vrste želodčnega raka:
• sheme kemoterapije, priporočene za zdravljenje raka želodca in prebavil, so enako učinkovite in zamenljive;
• pri izbiri režima zdravljenja z zdravili je treba upoštevati splošno stanje bolnika, sočasno patologijo, toksični profil režimov in HER2-status tumorja;
• v primeru prekomerne ekspresije / ojačanja HER2 je treba trastuzumab vključiti v prvo vrsto zdravljenja:
- 6 mg / kg (nakladalni odmerek 8 mg / kg) 1-krat v 3 tednih. ali
- 4 mg / kg (nakladalni odmerek 6 mg / kg) 1-krat v 2 tednih. ali
- 2 mg / kg (nakladalni odmerek 4 mg / kg) na teden;
• trikomponentne sheme kemoterapije (DCF, mDCF, FLOT, FOLFIRINOX) lahko predpišemo bolnikom v splošno zadovoljivem stanju (na lestvici ECOG 0-1 točke), neobremenjene s sočasnimi boleznimi, brez disfunkcije notranjih organov; predpogoj je možnost tedenskega spremljanja neželenih učinkov in pravočasno imenovanje spremljajoče terapije;
• vprašljivost izvedljivosti uporabe antraciklinov v terapiji I linije: v skladu z velikim randomiziranim kliničnim preskušanjem III. Faze je učinkovitost režima FOLFIRI enaka učinkovitosti režima ECX v I liniji z manjšo toksičnostjo in boljšo toleranco;
• ob prisotnosti posameznih kontraindikacij za imenovanje standardnih režimov je priporočljivo uporabljati kombinacije s primerljivo učinkovitostjo z ugodnejšim toksičnim učinkom
profil;
• upoštevati je treba priporočene odmerke in shemo dajanja zdravil, ki sestavljajo kombinacijo, s popravkom glede na indikacije;
• dovoljeno je predpisovati alternativne režime kemoterapije ob upoštevanju razpoložljivosti zdravil, pacientovih želja in kontraindikacij;
• infuzija 5-fluorouracila je učinkovitejša od curka; v kombinacijah, ki temeljijo na infuziji 5-fluorouracila, nadomestitev infuzije s curkom ni dovoljena;
Kapecitabin je enakovreden infuziji 5-fluorouracila;
• cisplatin in oksaliplatin sta medsebojno zamenljivi zdravili, izbira zdravila je odvisna od toksičnega profila;
• bolniki v splošnem stanju po lestvici ECOG 2 točki in / ali s sočasnimi boleznimi zmerne resnosti lahko začnejo zdravljenje z monokemoterapijo, čemur sledi uporaba kombiniranih režimov po izboljšanju splošnega stanja;
• s splošnim stanjem na lestvici ECOG 3 točke je prisotnost hudih sočasnih bolezni indicirano simptomatsko zdravljenje.
3.2.2. Trajanje zdravljenja z zdravili
Kemoterapija je priporočljiva 18 tednov, t.j. 6 tritedenskih ali 9 dvotedenskih ciklov kemoterapije prve linije, čemur sledi opazovanje, dokler bolezen ne napreduje. Izvedljivost podpore kemoterapiji s fluoropirimidini ni dokazana. Kemoterapijo prve linije lahko izvajamo, dokler bolezen ne napreduje ali se razvije nevzdržna toksičnost. Pri HER2-pozitivnem raku želodca in gastroezofagealnem križu po koncu kemoterapije je priporočljivo nadaljevati zdravljenje s trastuzumabom, dokler bolezen ne napreduje.
3.2.3. Taktika terapije z zdravili v primeru napredovanja bolezni med ali po koncu prve linije zdravljenja / adjuvantne kemoterapije
Pri določanju indikacij za drugo linijo zdravljenja je treba upoštevati splošno stanje bolnika, število in resnost sočasnih bolezni, funkcionalno stanje notranjih organov, pa tudi prisotnost ali odsotnost zapletov v tumorskem procesu (krvavitev, grožnja perforacije votlega organa, stiskanje notranjih organov itd.).
S splošnim stanjem na lestvici ECOG 3 točke, prisotnostjo hudih sočasnih bolezni ali zapletov tumorskega procesa je indicirano optimalno simptomatsko zdravljenje. Po odločitvi za drugo vrsto zdravljenja z zdravili je treba pri izbiri določenega režima zdravljenja upoštevati:
• prisotnost preostalih neželenih učinkov prejšnjega režima zdravljenja;
• sedanja in potencialna kumulativna toksičnost;
• možnost navzkrižne odpornosti in toksičnosti;
• učinkovitost načina I linije;
• trajanje intervala brez zdravljenja, ki se izračuna od datuma dajanja zadnjega odmerka zdravil I-linije ali adjuvantne kemoterapije do registracije napredovanja procesa na podlagi pritožb in / ali
podatki objektivnih metod preverjanja.
Če bolezen napreduje po> 3 mesecih. konec kemoterapije prve linije (za adjuvantno kemoterapijo - po 6 ali več mesecih) je možna ponovna uvedba načina prve linije zdravljenja. Pri registraciji napredovanja v ozadju kemoterapije prve linije ali adjuvantne kemoterapije ali v intervalu brez zdravljenja manj kot 3 mesece. od datuma konca prve vrstice zdravljenja (za adjuvantno kemoterapijo 10) in naslednjih vrstic (s CPS> 1) zdravljenja raka želodca. Zdravilo kaže največjo učinkovitost pri visoki stopnji mikrosatelitske nestabilnosti v tumorju..
Tabela 4. Priporočeni režimi I-line kemoterapije za rak želodca